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■ 文／本刊记者 方皓
随着医疗费用支出的不断升高，继对药物的有效性、安全性的评价之后，对药物经济性评价成为医院合理用药的现实需要。本刊记者就此话题采访了北京森尤斯卡比医药有限公司政务总监陈哲峰。
《中国医院院长》:您能给我们介绍一下药物经济学吗？
陈哲峰：药物经济学在国外也是自上世纪70年代发展起来的，而国内第一篇真正意义上的药物经济学的文章是在1994年发表的，到目前为止，经检索，国内有关的文章将近4000多篇。但SFDA药品评价中心在修订04版《国家基本药物》时，查阅这些文章，却发现只有9%的可采用性。这是由于我国缺乏一个药物经济学的评价指南。而国外，比如澳大利亚、加拿大、英国等都具有这种国家性的药物经济学评价指南。
药物经济学是经济学与药物学的结合，药物学主要研究的是药品的疗效和安全性，经济学考虑的是投入产出，研究的是如何以最小的投入获得最大的产出。经济学的成本不仅包括会计成本，还包括机会成本。以往在计算成本时往往忽视了机会成本的存在。药物经济学不是针对某个患者而言的，而是针对整个社会，对不同的治疗方案及不同的病人群进行研究。
以肾衰的患者的治疗为例。肾衰患者的肾是进行性不可逆纤维化，最终的结果是肾功能完全丧失，必须进行换肾，换肾不仅肾源少同时费用很高。且换肾后还需要进行免疫排斥抑制，需要长期服用免役抑制剂，虽然药量逐年可以递减，但费用也相当高。因此，大多数肾衰患者只能进行肾透析，患者不仅要支付透析的费用，还要花费时间和精力。透析后患者血液中的营养成分丢失较多，还需要进行营养补充等等。为此，费森尤斯卡比推出“低蛋白饮食加开同”的治疗方案，用于肾衰的患者。在控制肾衰患者每日蛋白摄入量的情况下应用开同。开同能同血液中的尿素氮结合，变成人体必需的氨基酸，为人体所利用，同时，置换出来的碳元素变成水和二氧化碳排出人体。这种治疗方案的结果使药品变成了人体必需的氨基酸，而反应代谢的结果是人体自然产生的水和二氧化碳，完全没有副作用。这样的治疗能缓解肾脏纤维化的进程，使肾衰患者维持现有的健康水平，费用大大优于换肾及透析。通过对以上换肾、透析及“低蛋白饮食加开同”3种治疗方法的经济测算，无论是用药物经济学的那种评估方法，“低蛋白饮食加开同”这一治疗方案都是最优的。这一治疗方案每年可为每个肾衰患者节省2—3万元医保费用。这个例子是一个显而易见的药物经济学评价的例子，也是比较简单的例子。据此，“低蛋白饮食加开同”的治疗方案被肾脏学会作为治疗肾衰的临床指导原则，并且开同早在公费医疗时期就被列入公费报销目录，现在已被列入《国家基本医疗保险用药目录》及各省医保目录中。
《中国医院院长》:是不是药物经济学主要是用在确定医保目录？
陈哲峰：不完全是。药物经济学对于新药的研发越来越重要，世界上对新药研发投入的资金很大，其研究周期长，风险大，成功率低，这几个因素决定了新药在研发过程中需要用经济学的角度来评价。跨国制药企业设有“产业发展部”，对研发过程中的新药进行监控，到一定的阶段后，就要进行药物经济学评价，以决定是否进一步追加投入。如果药物开发成功，也上市了，但却缺乏经济价值，难以替代现有市场上的药品，那这个药物开发就没有意义，意味着更大的损失。目前，上市的1/3的产品就有这种原因而不成功。也因此，国外企业才会建立“产业发展部”开展药物经济学的监测和评价。
《中国医院院长》:在我国现行的药品招标中，是否可以运用药物经济学？
陈哲峰：可以。对于产品而言，在药品招标时，并非价格高就没有优势，而是应该以药物经济学来算使用量、健康产出及收益。以血浆代用品明胶和贺斯（羟乙基淀粉）为例。有人做了前瞻性研究，以中心静脉压为血容量扩充指标，在临床观察时贺斯和明胶达到同样的中心静脉压水平的使用量是3-4瓶:5-6瓶，二者的价格贺斯比明胶贵10多元，而明胶一瓶就100多元，虽然单价上贺斯贵，但在总体上，显然贺斯的总价便宜。从安全性及副作用而言，明胶是从牛骨骼中提取的，而贺斯是从玉米淀粉中提取的，显然明胶作为动物源性产品在安全性和副作用方面较贺斯差。在国外疯牛病肆虐时，明胶的使用更具风险。另外，对比手术患者使用血浆代用品，使用贺斯的较使用明胶的，在术后ICU病房的住院时间缩短1～2天时间，更是节省了花费。因此，从这些方面进行经济学评价，贺斯是具有优势的。美国FDA就已经取消了明胶作为血浆代用品在临床上的使用。
《中国医院院长》:目前在我国药物经济学的发展上有哪些瓶颈？
陈哲峰：目前，在国内开展药物经济学的评价的困难在于机构方面，是缺乏一个中立的评价机构。国外对此的要求很严格，甚至要求对于评价的资金来源都需要公示。企业自行评价其评价结论往往受到质疑，评价结果往往不会被采用，这是一个两难的情况。如果我国有药物经济学评价指南，而后，能有一个中立的评估机构依据指南来对药物进行经济学评价，这样才有公正性和可信度，企业也不会浪费钱财。毕竟企业做药物经济学评价也不愿意被他人诟病为是自己做的，有偏倚，可信度差等等。而是中立机构按指南要求公开地、公正地、公平地、诚信地开展药物经济学评价，资料具有可信度。
分析我国药物经济学的发展状况，我国医院大部分现在连合理用药都无法做到位，更惶论药物经济学研究。这问题提得是尖锐，但现在医院以药养医的局面没有打破，医生和药房主任关注的是药品的收益，能否维持医院的生存。正是这样以药养医的模式，使得医院连合理用药都很难做到，存在过度消费问题。体制上没有解决问题，何谈其他。而今也让我们看到了曙光。去年卫生部朱副部长在南京开会时谈到要“四降一升”，药品价格下降的同时，医院药品销售零差价，这就促使医院改变以往的收入模式。转而对医院起到制约作用的是医保部门，他们是给付单位，与医院具有合同关系。支付方式采用总额预付和单病种给付，不在药费限制，而在于医疗总体费用结算。如果真的做到这一点，那么药物经济学将得到很大的发展，因为，医生选择药物或治疗方案需要考虑安全、有效的同时，更要关注其经济性。
在开展药物经济学研究中，医院药房主任本应该是一股重要的力量。但目前却不是这样。医院药房主任以往是到年龄就退休，不如临床科室主任，越老越吃香。如果药房主任关注药物经济学研究，关注医院用药的有效、安全和合理用药的经济性，医院就会更重视药房主任。比如协和医院药房李大魁主任，他就做了很多研究工作，他不仅做了合理用药的研究，也是北京开展药物经济学研究最早的人，被人称为“南胡（胡善琏）北李”。就是因为他做了很多这方面的工作，所以他在医院很受临床医生所敬重。因此，这是一个关注点的问题，医院药房主任是把自己定位在医院的附属部门，还是作为医院合理用药的指导部门，决定了医院药房主任的发展。国家要求医院药学人员要参加临床药学研究，但现在医院少有如此。
经过不断的呼吁，SFDA药品评价中心终于在近日委托中国医师学会，准备起草制定中国的药物经济学评价指南。包括胡善琏、李大魁在内的专家都在起草专家组的成员中，这对于药物经济学在国内的发展是一个很好的起步。
现在要做的工作相当多。如果医保方面有要求，卫生部的“四降一升”得到实现，医院体制走向正常了，开始真正关注合理用药了，节约医疗服务成本摆到医院院长的议事日程，就会开始考虑用经济学的方法来考虑用药治疗问题了。政府需要在这中间起引导作用，这是一个好的发展趋势，也是必然的发展趋势。药物经济学将逐渐成为药学人员的一个有力的武器，关注药品的安全性、有效性、经济性，合理用药即将真正成为药房主任关注的课题。[来源于：中国医院院长]
（ 责任编辑：李淑琴 ）
