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■ 文/图 本刊记者 郝蕾
查完病房回来，院长孙度回到了自己的办公室，他又拿起了他已经看了很多遍的那本书——《集团化思考》。在他办公室的书架上，跟集团化有关的管理书籍占据了最显眼的位置。
用集团化方式协调区域卫生资源，是辽阳市政府的一次大胆构想，即在城乡医疗资源的“互动转移”中，破解农民看病难问题。而实现这一构想的任务则落在了孙度所在的辽阳三院的头上。
辽阳市是一座中等城市，与全国其他城市一样，城乡卫生资源的结构性矛盾一直是个棘手的问题。辽阳市的整体城市卫生资源丰富，综合实力较强，但农村乡镇卫生院却大多数不景气，医疗水平和服务水平较差，面临生存艰难的尴尬，这一现实的直接后果，就是农民看病难。
辽阳市副市长姜军的话仿佛还停留在孙度的耳边,“城乡卫生事业协调发展对政府来说是个难题，难在哪里？主要是体制问题，比如医疗机构隶属地方、企业、部队不同部门，资源转移困难。”
“那么，政府通过什么样的手段来转移资源？我们想试一试市场这只手。通过医疗集团，以市场为纽带，可以打破隶属关系，完全有能力实现这种转移。政府吸取了曾经搞行政资源整合失败的教训，这次是完全依托市场规律来运作。”
“市场化的医疗集团”——副市长姜军的构想与孙度策划的一个大动作不谋而合，姜军的话让孙度心目中的集团化构想变得越发清晰。
孙度的思绪回到了几年前。那时，辽阳三院正陷入一个不小的困境中。接二连三的辞职报告堆积在了他的办公桌前，在职的骨干医生因为工作量加大而纷纷抱怨，同时医院门诊量也不尽人意。尽管造成这种状况的原因主要是制度性因素，如长期僵化的经营体制、人才机制、平均主义的分配制度等，但作为院长的他，在可能的操作空间里，“如何吸引人才，如何引进人才”是他必须要解决的一个问题，为此，他冥思苦想，甚至彻夜不能入眠。
从同城另两家医院挖走了需要的人才，并新鲜地开出高达3万元的“转院费”，这是他为辽阳三院开出的第一剂药方。到现在他都记得这一举动在辽阳当地引起的争议：南方习以为常的“人才跳槽”在这里并不普遍，而同城挖人才，更是直接触动了人们的敏感神经——他被告到了有关部门。
即使这样，孙度仍没有停止改革的步伐。经历了这次“买人才”的事件，反而诱发了他其后源源不断的创新灵感及理念：取消挂号费、实施科主任年薪制……
正是这些诸多改革措施使辽阳三院获得了极大的发展。2004年，医院实现门诊总量45.4万人次，床位使用率达116％，业务收入8021万元。住院病人1.5万人次，乙类以上手术每年4800台次。
想起这些，他微笑起来，嘴角挂着自豪的神色。
自从跟姜军交换过对集团化发展的看法以来，这个“走出去”的构想不断地在他的脑海里翻腾，他知道这个新举措对辽阳三院意味着什么，如果说他以前在辽阳三院的改革举措都是战术层面的话，那现在他要开始战略上的大动作了。
他知道，不改革创新，就意味着灭亡，但这关乎到医院生存发展的战略举措，同样需要他慎重、再慎重。他调整好自己的情绪，又开始重新梳理起他已经梳理了无数遍的集团化战略构想。
居安思危——院长孙度常用这句话来警醒自己。他知道，很多人都会觉得辽阳三院现在的日子过得比较好，自然就希望在原来的轨道上滑行，但他更清楚，发展的机遇一旦错过就不会再来。在城市医疗机构竞争越来越激烈的市场态势中，不进就意味着退。辽阳三院要实现自身持续发展，就必须要拓展新的发展思路。而三院完全有能力在帮助政府实现医疗资源有效配置的同时实现自身的跨越式发展。辽阳三院是“全国百佳医院”，医疗水平高，收费低，在省内有很高的品牌效应，经过多年的提升，很受病人欢迎，应当很好地运用这一品牌。
市场化医疗集团战略的实施将可能给辽阳三院带来什么经济效益和社会效益呢？好处是显而易见的。
集团的组建可以把已经由于城市医疗机构竞争激烈而天地狭小的局面逐渐打开，另辟蹊径，将过剩的城市卫生资源转移到农村，给城市大医院更广阔的空间发挥技术优势，同时也无形中增加了城市大医院在市场竞争中的份额。医疗集团内部的转诊制度让城市医院的收益也很多，疑难重症病人的转诊会给城市大医院带来稳定的病源。
集团的组建还可以使辽阳三院的品牌和医疗技术实现最大范围的辐射，让城乡大大小小的医院编织成一个服务网络，扩大医疗服务半径，把前几年城市医院建设的成绩、乡镇卫生院改造后的优势日趋成熟，也为今后农村合作医疗、农村药品集中配送和药品监督网络的建设打下基础。而建立起以市场为纽带的医疗机构协作体，把人才、技术优势转移到农村，把每年的下乡变成医务人员在当地给群众治病。这对农村是最强有力的支持。
当构想日趋成熟，辽阳三院就着手组织发动当地城市、部队、中直、省直医疗单位和县乡（镇）的43家医疗机构，建立起以市场为纽带的医疗技术协作联合体。集团针对乡镇卫生院建设规模及档次很差的现状，对卫生院下派管理干部并免费为那些落后地区的医疗机构培养人才、援助设备，从根本上改变他们所处的窘境。
集团仅组建几个月，从各基层乡镇卫生院转诊来的疑难重症患者就达到数百人，其潜在效益不言自明。但最大的受益者是那些穷困潦倒的贫困地区乡镇卫生院。由于城市大医院的介入，辽阳东部山区几所奄奄一息的乡镇卫生院已经复苏崛起，显示出极强的生命力。而这些农村乡镇卫生院的日渐成熟，并与城市大医院形成“优势互补”的局面，极大的缓解了辽阳地区，尤其是东部山区农民看病难的问题。
集团化建设首战告捷，但孙度在另一方面的忧虑却始终没有消除。“把乡镇卫生院与辽阳三院捆在一起，这种集团化的做法会不会给医院带来额外的负担？”他想到了一些人对他的提醒。他早就分析过这一战略的不利方面：无论从资金投入还是技术支持方面，都增加了辽阳三院的负担;而这样的拓展，更会造成三院品牌的稀释，甚至会由于对集团内的乡镇卫生院控制不力、出现医疗问题或事故，给三院来之不易的品牌带来毁灭性打击。医疗集团的长期建设和稳定发展是摆在孙度面前的一个更新的课题。
《中国医院院长》杂志社副总编辑陈绍福教授：
在现有体制下的改革是真正的“适者生存”
从辽阳市第三人民医院改革的事例，我们看到了一位医院管理者如何在社会主义市场经济环境下解决医院生存与发展的创新管理思维。他们所在的医院没有进行产权制度改革，没有改变医院的管理体制;他们在现有的管理体制下，针对医院内外环境所发生的变化，进行了创新性的变革，加强了内涵建设，真正做到了“适者生存”。
有人讲，医院改革如果不改是等死，如果改是找死。这是对医院改革认识上的误区。弗里蒙特·E·卡斯特认为，“管理的特点就是变革——迅速的、不断的、根本的变革。惟一不变的事就是变革。”实际上，医院的任何变革都是由医院本身的环境与运动所决定的，具有明显的客观性。医院的内外环境发生了变化，要想在新的环境中得以生存与发展，就需要不断地进行改革，它的重要表现就是管理的发展，从辽阳市第三人民医院的事例中就可以看到医院管理变革的证明和结果。
医院如何适应市场又如何创造市场？医院需要从变革做起，最主要的还是从医院管理入手，进行管理创新。管理创新就是医院要根据社会和市场的不断变化，重新整合人才、资本和技术等要素，以适应市场、创造市场、满足市场需求，达到自身效益和社会责任目标的过程。科技和成本要素的结合构成了医院效益模式、科技和人才要素的结合构成了医院文化模式、成本和人才要素的结合构成了医院制度模式。医院管理要素和管理模式的变化，必然带来医院组织结构的变化。医院管理创新的起点和终点永远是市场和社会，管理创新的任务就在于不断地整合资本、科技和人才等要素，使其处于最佳的状态，最大限度地满足不断变化的市场和社会。因此，医院管理者要在医院变化的环境中，不断的寻求变革，以使医院获得生存与发展的良机。
艾力彼管理顾问咨询公司总裁庄一强：
社会效益与经济效益并重的改革之路
中国改革开放之初，改革的思路往往是从上而下：上面制定政策方向，基层实施执行。医疗领域的改革已经进行了一段时间，有的地区取得较好的效果，有的则不然。事实上，某些地方的医改则是自下而上，摸索改革经验。辽阳三院就是当地市场化革新的先导者。在现有医疗体制的框架下，寻找突破点，探索社会效益与经济效益并重的改革之路。
辽阳的改革举措有如下四点：激活人才流动；取消不能体现医疗价值的挂号费；组建城乡医疗联盟，扩大三院的辐射范围；实行科主任年薪制。从管理学和从其它行业的改革经验讲，辽阳三院的四项举措并非创新之举，但难能可贵之处在于孙度院长所领导的是地处东北老工业基地的中等城市，而且是肩负社会效益和经济效益的医疗行业。政府的财政投入有限，医院的生存必须靠市场化运作来维持，但医疗卫生的公益性质又让医院处于道德(社会效益)和市场(经济效益)的矛盾之中，如何处理好市场化和公益事业的关系是许多院长的困惑。辽阳三院的孙度院长在市场化的过程中较好地处理了这一矛盾。
首先，取消挂号费是利民之举。不少患者就是冲着免挂号费而来的，社会效益斐然，经济效益表现为门诊收入上升了20多万元；其次，组建城乡医疗联盟，这在社会效益方面弥补农村医疗资源不足，免费培训乡镇卫生院人才，提供设备援助，在经济效益上则提升了辽阳三院的品牌知名度，扩大了覆盖面，增加了市场占有率；再次，实行年薪制，激活人才流动。医院的核心竞争力在人才，如何吸引人才，留住人才是医院市场化竞争的关键。辽阳三院的举措无疑是有利于本院的竞争力，可间接促进经济效益；从社会效益的角度看，笔者最近强力呼吁医院的“双满意工程”，即既让病人满意(以病人为中心)又让员工满意。医院让员工满意，员工才会把这种幸福感传递给病人，最终让病人获得实实在在的医疗满意。
一石激起千层浪，辽阳三院的改革举措在当地引起了不小的震动，有正面的也有负面的，这都不足为怪。值得提醒三院的是比较优势与竞争优势的区别。现代竞争策略告诉我们，在市场化的竞争中，优势分两种：1.比较优势是指可持续时间较短的价格低廉(如免收挂号费)，劳动力、自然资源丰富，自然市场大等(如城乡联盟医疗市场大)；2.竞争优势指可持续时间长的技术力量、人才、创新等核心竞争力。辽阳三院的头几项举措是一种比较优势、别人很容易仿效，如辽阳的其他医院也都相继取消了挂号费等。孙度领导下的辽阳三院更应该注意的是如何在比较优势得利的情况下，进一步发展和巩固自身的竞争优势。
北京安贞医院副院长周生来：
发展是硬道理
目前我国的公立医院（特别是中小型医院）处于生存与发展的困境中，一方面来自于市场的竞争压力越来越大，另一方面，公立医院的改革正处于停滞与混沌状态（即缺乏理论与政策依据，又缺乏成功案例引导）。这个时期，公立医院要想摆脱困境，正需要像孙度这样勇于创新、锐意改革，懂经营、会管理，具有企业家风范的医院院长。孙度院长所采取的这些经营管理措施（取消挂号费、实行年薪制、组建医疗集团等），对于公立医院也许是一个新鲜事，但对企业来说，却是一个熟知的经营策略。公立医院能否实行企业化的经营与管理？目前，在公立医院改革的理论与政策尚未成熟时，关键要注重实践结果。
看一个医院改革的方向与措施是否正确，应遵循邓小平同志所讲的“发展是硬道理”的原则。辽阳三院所采取的一系列改革措施，促使辽阳三院得到了发展，患者与家属满意度、医院职工满意度得到提高，证明了辽阳三院的改革方向和措施是正确的，应当得到充分的肯定与支持。
当然，辽阳三院的改革也带来了一些“副作用”，但这些“副作用”并不应该像苛求孙度这样的院长们来考虑的，而是应由医院行业领导和专家学者来考虑。例如取消挂号费的这种价格战做法，在医疗行业中应当慎重使用，因为我国目前公立医院价格体系是以医药费用和检查费用为主来定价，难以体现医务人员的劳动和技术价值。服务赔钱，技术不值钱，是当前十分突出的问题。挂号费虽然仅有8角钱，但却是医生劳动价值存在的表现，如果取消了这8角钱，医院则完全依赖于“以药补医、以药养医”；再者，价格战是最低层次的竞争，也是最容易被人采纳、最危险的竞争手段，它足以毁掉一个行业。医疗行业应当更多地采用质量与品牌、策划与设计等高级形式的竞争方式，以促使医疗行业的前进与发展，使其成为一个真正的朝阳行业。
北京朝阳医院医院管理室主任刘燕翌：
树立科学发展观，全面提升医院竞争能力
在我国现有条件下，国家大幅度加大卫生投入是不现实的。这就需要我们更有效地利用现有资源、创造条件，吸收社会资源来满足不断增长的多样化的社会卫生需求。这就需要我们有更多的观念上的转变，面对市场不断提高医疗机构的管理水平和经营水平，增加社会效益和经济效益。辽阳医院的管理者在这些方面进行了有益的尝试，并取得了积极的成果。
医疗服务作为技术含量极高的一项特殊服务，人才竞争无疑显得更加重要，辽阳三院的孙度院长充分认识了人才的重要性，运用市场经济手段，有效地解决了医院的人才需求，为医院的健康发展提供了坚实的基础。
医疗机构的集团化经营是孙度院长在医院发展上又一次正确的选择，国际上有大量成功的经验可以借鉴，可以有效进行资源重组，降低成本，形成集团内部优势互补，增强整体竞争能力，提高抵御风险的能力。
在医院整体发展战略上提出以下建议：
1.集中力量打造医院核心竞争力，使竞争对手难以模仿、复制。例如：医院文化建设、绝对优势科室及技术的建立、完整并独具特性的医院管理体系等。
2.在医院建立集团化过程中，解决好产权结构与管理结构变更的问题，在法律上确定相关的责任、利益关系，防止出现简单的合作关系。简单的合作关系极不稳定，当发生利益冲突时难以解决，其他省市也有一些经验和教训。
3.在医院扩张的方式上可结合具体情况，采取不同的模式，而相关医疗机构的定位及管理经营模式的确定非常重要。
4.特别注意各医疗机构间人员的利益关系，保持职工的正常心态，积极向上的精神面貌是医院持续健康发展的基础。
5.在前一段人力资源管理取得成效的基础上，充分利用在感情上和事业发展上的优势挖掘和留住人才。以上意见为个人观点，仅供参考。[来源于：中国医院院长]
（ 责任编辑：李淑琴 ）
