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卫生部“第三次国家卫生服务调查”(2003年)结果显示,由于经济约束,农村和城市分别有75.4%和56.1%的患者需住院而未住院,而且这个指标还呈日益恶化的趋势。
卫生部高层指出,医疗供需紧张是造成“看病贵、看病难”现象的主要原因。高强在2005年全国卫生工作会议上表示,造成目前医疗供需紧张现状的五大原因如下:1.医疗资源总体不足:占全球人口22%的中国医疗资源仅为全球的2%;2.医疗资源分布不均:80%在城市,20%在农村;3.医疗保障覆盖面小:44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障;4.医疗费用上涨快:近八年来,门诊和住院费用平均增长13%和11%,大大高于人均收入的增长幅度;5.政府对医疗的投入不足:医疗费用占GDP5%左右。2002年医疗费用约60%靠居民自费,25%是集体负担,政府投入仅占15%。
中国今年来经济持续高速发展,极大地增强了综合国力,也加大了国家现代化建设的信心。最近国务院提出发展和谐社会的新理念,使原来有些被忽视的问题摆到桌面上来,如经济发展和社会发展不协调,城乡差别,老百姓看病贵、看病难导致医患关系紧张等,以解决以前过分看重经济增长而缺乏全面协调发展的战略指导。笔者认为,发展和谐社会有3层含义:一是人与自然的和谐,如环保问题;二是人与人的和谐,如贫富悬殊、城乡差别问题;三是公民与政府的和谐,如贪污腐败问题、社会保障问题、医疗问题。医疗卫生和健康教育在发展和谐社会的过程中,扮演着非常重要的角色。而和谐的医患关系是发展和谐社会的一个重要组成部分。
笔者就扩大医疗供应,发展和谐医患关系的问题作以下几点论述:
医疗的第一个问题是主张医疗公正。政府的医疗公共性主要从公共权力的运行中,对公共资源的配置中体现出来,通过医疗公正推进社会公正。如何把公共卫生、医疗资源送到最需要的人群中,尤其在目前国家财政对医疗卫生投入不足的情况下,如何以较小的政府投入创造最大的社会公正性,是卫生部、社保部、药监局、民政部、物价部门乃至国务院都急需考虑的社会和谐问题。
如何解决这个问题?笔者认为首先应该把“公共卫生”和“医疗服务”问题分开对待。公共卫生是“公共产品”,如防治SARS,艾滋病等,是政府行使公共权力的首要责任,由政府财政投入。而“医疗服务”问题则可细分为高端、中端和低端(详见图1)。
高端市场:医疗私人产品。追求个性化服务,追求先进的医疗技术,技术性医疗服务和人文性医疗服务并重。政府可部分或全部退出该市场,提倡以竞争来提高运营效率,以“病人满意度”来决定市场占有率,以“用者自付”的原则进行市场化运作,鼓励社会资本投入,举办营利性医疗机构,允许追求经济效益,同时兼顾社会效益。
中端市场:医疗公共产品。提供非个性化服务和次先进医疗技术。以技术性医疗服务为主,人文性医疗服务为辅。劳动社会保障部代表政府作为该市场的主要参与者,提倡以竞争来提高运营效率。以“低水平,广覆盖”为原则,以“用者兼付”(co-payment,即部分报销)的原则进行准市场化运作,鼓励社会资本投入举办非营利和营利性医疗机构。经济效益和社会效益均为该市场的追求目标。
低端市场:医疗救济产品,只提供有限的最基本的医疗服务,并以常规基础医疗技术为主,不追求人文性、个性化医疗服务。民政部代表政府作为该市场的主要参与者,以社会公正的救济原则进行事业化运作,同时提倡提高运营效率,鼓励社会慈善机构、宗教团体参与举办救济医疗,非营利医疗机构以社会效益为最终追求目标,不追求经济效益。
由于贫富分化,无力负担医疗费用的家庭逐年增加,这就需要一方面引入社会投资,投入高端医疗市场,让政府退出这个市场,减轻财政负担。同时政府应该增加对医疗救济,低端市场的投入。“因贫致病,因病致贫”的现象时有发生,医疗费用越来越成为中下层居民和广大农民奔小康的障碍。
医疗的第二个问题是整体国民的健康素质。奥运会的金牌多寡,并非国民健康素质的指标。木桶原则告诉我们整个木桶的容量决定于最短的那根木板,因此应该加大对贫困人群的医疗和公共卫生投入,保证贫困人群具有最基础的医疗服务,从而提高人口的健康水平。出现庞大的不健康人群是对发展和谐社会以及中国现代化进程的制约。“第三次国家卫生服务调查分析报告” 估算中国人因健康引起的直接和间接经济损失仅2003年就高达8000亿,占当年GDP的7%左右。卫生部和国务院提出的“新农合”(新型农村合作医疗)发展规划,把“新农合”摆到“三农”问题的战略高度。卫生部今年全国卫生工作会议提出2005年为“管理年”普及广大基层医疗机构的管理水平,无疑是一个积极的举措。
医疗的第三个问题是降低医疗成本。一方面要从源头杜绝医疗行业的腐败和浪费现象;另一方面,则应遏制公立医院的趋利冲动和互相攀比,比如许多公立医院正积极准备购进几千万人民币一台的PET-CT,而每一次检查,病人需支付1万元左右的费用。人民群众对优质医疗服务的强烈需求和供应不足是医疗卫生界一个突出的问题,这一矛盾如无法解决势必严重影响医患关系的和谐发展。我们必须清楚地知道,普通群众渴求的优质医疗服务并非“豪华医疗服务”和“高价医疗服务”。豪华医疗等高端私人产品只应该是市场的事,让社会资本去投入,让有实力享受这种医疗服务的特定人群以“用者自付”的原则进行。
医疗的第四个问题是资源配置失调。医疗资源的80%集中在占人口30%的城市,而城市的医疗资源又主要集中在几家大型医院。最后必须强调对医疗系统尤其是公立医疗资源配置的社会监督,使其最大限度地透明化。对于重大投入,卫生局及相关部门应实行听证制度,各级人大对公共卫生资源的配置和使用情况应进行定期检查,公布结果。医疗投入不足固然是一个问题,但医疗资源的配置失当是另一个致命伤。如果这个结构理顺了,再加上引进社会资本和慈善基金的投入,我国的医疗供需问题应该可以迎刃而解。随着发展和谐社会的向前推进和国家发展战略的调整,加大政府对医疗卫生资源的投放以及合理调整资源配置结构应该是当前医疗政策调整的根本方向。中国卫生服务的不公平性和慢性病发病率的上升已经导致了严重的社会矛盾,医患冲突屡见不鲜。
现代政府应当通过制定公共政策实现对各种公共事务的管理,力争以有限的政府资源促进最大限度的社会发展,实现社会公平,确保公民正当权利受到平等保护。中国社会科学院的一项研究显示,中国每年都有一些已经富裕起来的农民返贫,返贫率在10%~30%之间,“因贫致病,因病致贫”,疾病是返贫的一个重要因素。清华大学国情研究中心胡鞍钢教授指出“政府要投资于人民健康”,如果我们认为经济增长是硬道理,那么社会公正,环境保护,让所有人健康生活就是更大的硬道理。
诺贝尔经济奖获得者美国哈佛大学经济学教授Sen.Amartya说:“健康是公民最基本最重要的福利之一,离开了医疗可及性及公平性,公民的生活满意度就会下降,容易成为对社会的不满者。”
中国改革以来,卫生事业的发展总体成绩应当肯定,但同样不能忽视在卫生体系市场化转型过程中出现的诸多问题,如新旧体制矛盾,供方(医方)的人事制度、产权制度、激励机制、补偿机制的改革都十分艰难。卫生管理部门历来热衷于当各级医院的“总院长”,而相对忽略了公共卫生与疾病防控。由于医疗行业的特殊性和病人主体权利转移的现象,医疗服务行业是“市场失灵”比较普遍的领域。完全依靠市场机制,让医院自行创收,有一定的社会损害性。政府必须有所为有所不为,如公共卫生投入必须是政府的责任;治疗服务领域,尤其是高端市场则可鼓励社会资本投入,而政府只是加强行业监管即可。而事实却是,应该得到补偿的基层预防和公共卫生没有得到及时补偿,应该放手的大型医院则得到政府的过度干预。
医疗改革重点应放在扩大供给能力,多渠道、多形式举办医疗,扩大医疗供应才能发展和谐医患关系。政府有限的公共财政应支付弱者自身难以支付的医疗成本,以基本医疗保障弱者的健康权,这是对弱势群体最重要的救济,是发展和谐社会的基础。这就是说医疗基本保障的原则应该是对弱势群体的救济原则,是雪中送炭,而非锦上添花。
最后再次强调,在政府财政投入有限的情况下,引进社会资本扩大医疗供应是发展和谐医患关系的关键所在。
作者为艾力彼管理顾问有限公司总裁
来源:[中国医院院长]
( 责任编辑:李淑琴 )