令人头痛的“医疗纠纷”

　　医疗纠纷是医院管理者、新闻媒体和广大群众都关注的热点问题。自20世纪90年代以来，我国医疗纠纷日趋增多。据有关部门调查显示，1991年，全国100家大型医院共发生医患纠纷232件，其中提起诉讼的仅有10件；1998年，全国100家大型医院共发生医患纠纷1400件，其中诉诸法律的有588件，占医疗纠纷总数的42％。以北京市为例，2003年约发生医疗纠纷5000件，2004年约8000件，同比增长60％。一旦发生医疗纠纷，无论医院有没有责任，患者所采取的方式大多一致，就是去医院吵闹，致使医院不得不投入大量的财力、精力来处理纠纷。

　　医院管理者和医务人员都从多个角度查找过产生医疗纠纷的原因。因为，要想从根本上解决问题，除协调医患关系外，还要不断提高医疗服务质量，才能够真正做到防范医疗纠纷的发生。例如，药品处方从医生书写开始，到收费处结算，药房发放药品，是一个完整的流通过程。在三个环节中，每一个环节都必须准确、无误，否则就会出现差错。

　　据某市中心医院调查，2002年该院门急诊处方总数为412685张，其中有差错的处方757张，占处方总数的0.18％。在有差错的处方中，医师造成差错的处方有228张，占30.12％，其中药名书写错误的32例、药品规格错误的74例、药品用法错误的122例；收费人员造成差错的处方有348张，占45.97％，其中错收89例、多收69例、少收190例；药剂师配发造成差错的处方有181张，占23.91％，其中错发89例、多发23例、少发69例。经分析，产生差错的原因主要有：一是工作时思想不集中，不规范操作；二是业务知识不扎实，对药品的规格、剂型、用法不熟悉，通用名与商品名之间不清楚；三是工作环境嘈杂，工作时频繁被打扰；四是医院管理力度小，没有引起相关人员的重视；五是与患者沟通不好。

　　本案例告诉我们，医疗安全是医疗服务的基础，是实现病人权利的重要条件，也是患者选择医院的重要标准。

　　医疗不安全

　　在医疗过程中，凡是因为医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因，给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。

　　医疗安全和不安全是相对的，不同时期，不同的主客观条件有不同的标准，在评价医疗安全与不安全时，不能超越当时所允许的范围和限度。如果仅限于当时的医疗技术水平和客观条件，发生了难以预计的意外或难以避免的后果，不能认为是医疗不安全。

　　医疗纠纷

　　医疗纠纷是指发生在医患双方之间，因患者对医疗后果不满意而与医方发生的争执。

　　● 医疗纠纷的特征

　　主要是指医患双方对医疗后果的认定有分歧，分歧的焦点是对医疗后果(主要指不良后果)产生的原因、性质和危害性的认识有差距，病人及家属要求追究发生不良后果的责任或者要求对造成的损害进行经济赔偿。

　　医疗纠纷的构成要件：主体是医患双方；存在不良后果；不良后果是在诊疗过程中造成的。例如，病人同卫生行政部门之间的纠纷、对与诊疗护理过程无关的不良后果的质疑都不属于医疗纠纷。

　　医疗纠纷是医患纠纷的组成部分。医患纠纷是指“医”“患”双方之间发生的争执。医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷两大类。非医疗纠纷可以是院方确实存在侵害病人权利的问题，也可以是由于病人或其家属的行为不当所引起的问题。

　　● 医疗纠纷的原因

　　1.医院方面的原因

　　医疗事故：医院方面为了回避矛盾，对医疗事故不做实事求是地处理。

　　医疗差错：因为病人或医生对是否有医疗事故的存在有不同看法。

　　服务态度：由医生服务态度不当等原因造成的。

　　不良行为：如索要红包、回扣等可能造成纠纷。

　　2.病人方面的原因

　　缺乏医学知识或对医院规章制度不理解。

　　病人及家属的不良动机造成的纠纷，极少数病人及家属企图通过吵闹来达到某些非法目的。

　　● 医疗纠纷增长的原因

　　病人健康意识的提高和法律观念的增强，注重通过法律手段保护自己。

　　个别医疗主体因为追求经济利益等原因，医德低下，服务下滑。

　　医疗技术日新月异，同时存在很多诊治风险。

　　城镇医疗保险的加入，使医患关系实质上变成了三方关系。

　　● 医疗纠纷的处理

　　当医患双方对医疗后果的认定有分歧时，可以通过特定的程序解决；一是，医疗机构和病人及家属根据《医疗事故处理条例》协商解决。二是，在协商不成的情况下，通过调解解决，主要方式有：行政调解、律师调解、仲裁调解、诉讼调解。

　　医疗事故

　　医疗事故是最严重的医疗不安全。从客观上讲，发生医疗事故是医生和患者都不愿意接受的现实。但是，医疗事故又难以避免，因为医疗卫生毕竟是一个高技术、高风险的行业。

　　● 医疗事故的界定

　　医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　但是，《医疗事故处理条例》第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：

　　1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。

　　2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。

　　3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。

　　4.无过错输血感染造成不良后果的。

　　5.因患方原因延误诊疗导致不良后果的。

　　6.因不可抗力造成不良后果的。

　　● 医疗事故的构成要件

　　1.主体是医疗机构及医务人员。

　　2.行为的违法性。导致发生医疗事故的直接原因是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事故。

　　3.过失造成患者人身损害。这里说的是违法行为的后果，有两点应当注意：一是“过失”造成，即是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意；二是对患者有“人身损害”后果。这是判断是否是医疗事故至关重要的一点。

　　4.过失行为和后果之间存在因果关系。这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为，但是并没有给患者造成损害后果，这种情况不应被视为医疗事故；虽然存在损害后果，但是医疗机构和医务人员并没有过失，也不能判定为医疗事故。这种因果关系的判定，还关系到追究医疗机构和医务人员的责任，确定对患者的具体赔偿数额等。

　　● 医疗事故的预防与处置

　　1．医疗机构及其医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

　　2．医疗机构应当对医务人员进行卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和医疗服务职业道德教育。

　　3．医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员，具体负责监督医疗服务工作，检查医务人员的执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，并提供咨询服务。

　　4．医疗机构应当按照卫生行政部门的要求，书写并保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，加以注明。

　　5．严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

　　6．患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗机构应当提供复印或者复制服务并在病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

　　7．在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询；但是，应当避免对患者产生不利的后果。

　　8．医疗机构应当制定医疗事故防范、处理预案。

　　9．医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

　　10．发生下列重大医疗过失行为的医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致3人以上人身损害后果；国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

　　11．发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

　　12．发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

　　13．患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定处理。

　　医疗安全防范

　　对客观存在、随时可能发生的医疗风险，医院要建立医疗安全管理制度进行防范。不同医院有不同医疗安全管理模式，归纳起来，在我国主要有4种模式，相互间存在一定差异（见表1）。

　　1．重点病人医疗管理和医疗事故、医疗纠纷并行管理模式。即医疗安全管理是医疗管理的一部分，通过加强重点病例的医疗管理来防范医疗不安全事件的发生，同时建立医疗事故、医疗纠纷处理制度。

　　2．医疗缺陷管理与医疗事故、医疗纠纷并行管理模式。医院从控制医疗缺陷入手加强医疗安全管理，将医疗安全管理作为质量管理的一部分。探索医疗缺陷控制办法，制定医疗缺陷标准，控制医疗缺陷，同时对医疗事故、医疗纠纷由专人管理。

　　3．单纯的医疗事故、医疗纠纷处理管理模式。这是一种消极被动的医疗安全管理模式。在我国仍有许多医院只是单纯进行医疗事故、医疗纠纷的处理工作，未进行医疗安全防范。

　　4．以病人为中心，以安全防范为重点的系统化医疗安全模式。此模式的要点：以病人为中心的医疗安全管理就是安全优质服务管理；医疗安全管理全面纳入全面质量管理(TQM)，使之成为医院质量管理的重中之重；医疗安全保障立足于积极有效的防范措施；建立院、科两级医疗安全目标责任制；逐步完善和规范医疗事故、医疗纠纷处理程序。

（ 责任编辑：李淑琴 ）