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社区卫生服务中心
星星之火何以燎原
5月16日，卫生部办公厅、民政部办公厅、国家中医药局办公室联合发布了《关于进一步做好创建全国社区卫生服务示范区有关工作的通知》，这是政府继2003年开展社区卫生服务示范区以来的又一次检阅，其目的是对原有示范区进行复核，发掘那些工作扎实并且卓有成效的社区中心，并将他们的经验发展推广。
对于幅员辽阔的中国大地而言，社区卫生服务示范区以及正努力尝试着推动社区卫生服务的城镇乃至乡村，就像星星之火，在国家投入不足、人才短缺等客观困难的环境下艰难但顽强地生存着并不断寻求发展。我们关注的是，在政府的鼓励和推动下，社区卫生服务中心能否发挥其点多面广、深入民间的特点，发展壮大成一股燎原之势？
居民身边添新“家”
今天的社区服务站究竟是个什么样子？老百姓又是如何看待的呢？
“到大医院看病，挂号很难，来社区很方便，不是很远，我和医生相处的跟朋友似的。”患者刘玉兰深有感触说。
日前，记者在北京部分社区服务中心采访时发现，许多患者已将社区服务站，当成为自己身边的一个新“家”。
“我对这里非常满意，到这儿就像到家一样，环境好、服务好，拿药、开票，捎个信就办……”77岁的退休老干部张金钟面对记者非常激动。自从小区里有了社区卫生服务站，这里就成了老人的“定点医院”。
“我经常去大医院看病，听别人说这里态度不错，诊疗过程快捷、方便，这是第二次来，昨天来看病时钱不够，大夫说没关系，先看病要紧。”77岁的患者林治民补充道。
在小黄庄社区服务站，我们发现这里不仅环境温馨、舒适典雅?、设备齐全，而且100多平方米的屋子内，诊疗室、处置室、药房、健教室等一应俱全。
1998年9月7日，小黄庄社区卫生服务站建成，所属北京市和平里卫生服务站中心管辖。目前，已连续3年被评为“东城区卫生系统文明社区服务站”，并成为中国协和医科大学社区医学教学基地。
据站长赵林介绍，小黄庄卫生站地处北京市东城区与朝阳区交界处，共有人员8人，辖区面积1.8平方公里，管辖五个居委会，共11168户，人口数29783人，60岁以上老年人口数达5706人，占人口总数的19.04%。
和平里社区卫生服务自开展工作以来，目前已建立7个社区卫生服务站，范围覆盖和平里地区26个居委会，管辖东城区近1/4的人口。身为一家二级医院，和平里领导班子始终将发展社区卫生服务作为一件大事来抓，并把它作为品牌来经营，通过几年的不断努力，已逐步建立起了较为完善的社区卫生服务网络。
据和平里社区卫生服务中心张亚兰讲，早在20世纪90年代中期，北京地区就开始结合实际，因地制宜，探索了多种社区卫生服务模式，创建社区卫生服务站。其中，三级医院办社区,主要以西城区的复兴医院为代表；二级医院部分转建办社区,以东城区和平里医院为代表；一级医院办社区,以崇文区的方庄医院为代表；而政府办社区则以大兴区为代表。
目前，北京地区有159个基层医疗机构完成了社区卫生服务中心转建工作，已建成社区卫生服务站607个，城区社区卫生服务网络覆盖率达到90％。
另外，各社区医院还纷纷与大医院“攀高亲”，双方建立了双向转诊制。北京和平里社区服务中心张亚兰认为：“这种制度使社区医疗服务中心与医院有了畅通的沟通渠道，能够让社区危重病人得到及时治疗，也能让患病较轻的慢性病人在社区中得到适时监控，缓解了大病小病都到大医院就诊的矛盾。”
据了解，北京东城区和月坛两家社区医疗服务中心都建立了健康档案管理制度，这种档案以户为单位，包括社区中每户人家的患病史、生活习惯等第一手资料。这为大夫的治疗提供了较好的指导，经济、方便、快捷、优良的社区卫生服务受到社区居民的广泛欢迎。
如今，北京市民看病正在改变以前大病小病都往大医院“扎堆”的现象，逐渐向“大病进医院、小病进社区”的就医新趋势发展。
浮出水面并非偶然
第三次全国卫生服务调查数据显示：在城镇，我国约有48.9％的居民有病不就医，有29.6％的病人应住院而不住院，看病难现已成为全社会共同关注的焦点。
全国政协委员、解放军总医院李天德教授认为：解决看病难的问题，重要的一条是分流病人。要分流病人就要大力发展社区医疗服务，同时政府要实行一些强制性的措施，并在人才、资金、保险制度方面给予政策。如果这三条能够得到保证，社区基层医院自然就会发展起来，否则发展社区医疗就会成为一句空话。
目前，我国已经形成“政府领导，部门协调，街道搭台，卫生唱戏，社会参与”的社区卫生服务新格局，同时融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术为“六位一体”的服务功能正在逐步体现。
卫生部长高强曾表示，医疗卫生服务不同于其他服务，他与人们的健康、生命息息相关，容不得半点疏忽。各级卫生行政部门对此必须高度重视，把社区卫生服务工作放在城市卫生工作的优先发展领域，要从思想观念和政策措施等方面予以保证。
据卫生部最新调查结果，近十年来，我国居民收入持续增加，但幅度低于医疗费的涨幅。上世纪90年代后，我国在医疗保险制度、医疗服务价格及药品生产流通体制等方面进行了改革，但医改同时也带来了卫生资源配置不合理，消耗使政府不堪重负，医疗卫生服务没有合理分层等问题。由于基层卫生服务组织薄弱，老百姓看病往往要到大医院，很多人看个头痛脑热不仅要打车，还要排上半天队，“专家看感冒，博士治伤风”的现象普遍存在，群众对此也十分不满，医疗投入重治疗轻预防。
据专家介绍，我国人口的急剧增长和人口老龄化，疾病谱和死亡谱的改变，医学模式及健康观的转变，医疗费用的过快增长都迫切需要发展社区卫生服务。
在今年的全国“两会”上，国务院总理温家宝同志的政府工作报告中就指出，要“开展城市医疗服务体制改革试点，大力发展社区卫生服务”，“切实解决群众看病难、看病贵的问题。”
引入竞争 合力织“网”
据悉，在社区卫生服务建设中，各地已打破原有医疗卫生机构条块分割的局面，引入竞争机制，调动社会力量参与社区卫生服务体系建设。陕西、内蒙、湖北等省将厂矿企事业单位的社会卫生资源纳入社区卫生服务规划进行统一管理。海口、重庆等省利用社会卫生资源举办民营社区卫生服务中心（站）。江苏省在制定社区卫生服务规划的基础上，本着“谁投资，谁受益”的原则，在机构和人员准入方面引入竞争机制，实行面向全社会的机构招标和人员招聘，效果明显。
一位业内人士认为，“社会资本进入医疗服务领域，可以促进多元化和公平竞争，提高质量，降低费用”。
在编织公共卫生服务网上，珠海市大部分城市也告别了政府“埋单”的日子，其中香洲区也走出了一条以社会力量织“网”的道路。香洲区是个很特殊的行政区，整个珠海的城区在其覆盖之下。区卫生局副局长陈华秀说，珠海城区卫生服务网已基本完善，有11家社区卫生服务中心，58个卫生服务站。整张“网”有着统一的标牌、统一的处方签，这套统一的标识已被推广为全省社区卫生服务站的标识，拱北社区卫生服务中心甚至成为广东省示范社区卫生服务中心。依靠这69家由私人投资或集资建立的“网点”，珠海的卫生医疗走进了社区。
另据报道，长沙市2003年已逐步对公立一级医院和部分二级医院进行了结构和功能改造，允许大、中型医疗机构办社区卫生服务机构。同时，打破部门垄断和所有制界限，鼓励企事业单位、社会团体、个人等社会力量举办社区卫生服务机构。目前，长沙已逐步建立和完善社区卫生服务机构与二级、三级医院的双向转诊制度，并将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，参保人员在社区卫生服务机构就诊费用的个人自付比例，将低于在二级、三级医院就诊自付的比例。长沙市利用这些社会力量，将逐步形成以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体的社区卫生服务网络。
体系建设初具规模
几年来，由于各地政府加强重视，使得社区卫生服务发展卓有成效。据不完全统计， 截至2002年底，我国已建有社区卫生服务机构总数达到12132个，其中社区卫生服务站9726个，社区卫生服务中心2406个。预计到2010年，我国所有的城市都要建立社区卫生服务体系。
除北京地区外，天津市也积极发展全科医疗，社区卫生服务网络已经形成，全科医生队伍不断壮大，各项管理逐步规范。
目前，天津已有18万户居民与社区医疗服务机构签订了家庭保健合同，300万人拥有自己的家庭责任医生。据悉，近年来，天津在经济发展的同时，不断增加对社区卫生事业的投入，社区卫生服务站遍布楼群里巷，市民平时有个头疼脑热，出门几百米即可找到医生，真要遇上急病，接到求救后，不超过10分钟，医生就会赶到及时处理。
据有关人士讲，天津社区卫生服务起步较早，城区基层医疗网络比较健全。自1998年起，每年由市财政投入100万元培训全科医生。通过成立新型的标准化全科诊室，增设资料信息室、康复治疗室、心理咨询、综合病房、临终关怀老年护理病房(病区)、日间病房、家庭病床等社区特色科室，将所有的公立一级医院整体改造为社区卫生服务中心，并覆盖城区所有居委会。目前，中心城区70个社区卫生服务中心、431个社区卫生服务站已经全部纳入到基本医疗保险定点医疗机构范围。八成以上的社区医生都有自己的责任社区，服务覆盖网络没有盲点。具备双向转诊、跟踪随访、心理咨询、临终关怀等特色的社区卫生服务中心，可以为市民提供“六位一体”的综合卫生服务。完善的社区医疗网络，使各种慢性病、急病得到有效干预和及时救治，据有关部门估算，社区卫生服务网络为社会减少直接、间接医疗费用支出，6年来累计约24亿元。
另外，上海市也逐步探索把社区卫生服务与社区综合服务及社区精神文明建设紧密结合、杭州市社区卫生服务规范化建设成效显著，深圳市结合新兴城市的特点，积极建设社区健康服务网点，实行信息化管理。沈阳、昆明、厦门等一大批城市，也都在结合实际，积极研究、探索发展社区卫生服务。浙江、广东省在总结城市社区卫生服务经验的基础上，城乡联动，农村社区卫生服务也在积极推进。
目前，社区卫生服务网络已经形成，全科医生队伍不断壮大，社区卫生服务体系建设初具规模。预计截至2005年，在全国共产生100个左右的示范区。
坚冰待破 任重道远
据测算，政府卫生事业费占国家财政总支出的比例由1991年的3.1%下降到2001年的1.7%，而在此期间居民个人卫生支出占全部支出费用的比例由39%上升为61%。全国财政投入卫生事业费虽然逐年有所递增，但在财政总支出中所占的比例由1999年的1.43%下降到2003年的1.1%。市级综合医院总收入中 ，财政投入只占3.9%，只有综合医院人员工资的20%。社区卫生服务中心的财政拨款更少，只有0.1%，占人员工资总数的8.5%。
目前医疗供给和需求不协调，导致财政投入不足。尽管如此，各地政府还是克服困难，加大投入，支持发展社区卫生服务。如：济南市5年投入接近1500万元，专项用于社区卫生服务建设，天津市每年投入100万元专项开展人才培养，北京、上海、江苏等地也给予专项投入。
笔者在采访中了解到，由于公共卫生补偿机制不完善，业务用房多为租赁，布局不合理，运行成本高，很多机构亏损经营，限制了社区卫生服务各项功能的实现。目前，多数社区卫生服务机构仍以医疗为主，业务收入仍是主要的经费来源，另外，大多数社区卫生服务机构尚未纳入城镇职工医疗保险的范畴，便捷、廉价的优势还没有充分得到发挥。
目前，社区卫生服务模式、管理体制，不仅满足了广大群众不同层次的健康需求，而且以人为本的管理，诚实守信的服务，也赢得了民心。但社区卫生人员素质偏低、医疗技术水平不高、无法成为医保定点单位等问题，仍然是目前阻碍城市社区卫生服务事业的一大障碍。尽管大多数社区卫生服务得到了政府支持，但还是局限于医疗设备方面的配置，致使经费没有到位，影响了社区卫生服务机构出资配置医保定点单位所需的软、硬件设备。
李天德教授认为，政府应采取更加有力的措施，保证医务人员的职称评定与深入基层服务挂钩。加大资金力度，鼓励民营资金投入解决基层医疗单位设备的条件，同时为了便于报销，医疗保险也必须深入到基层医院。
“我们每天很累，既要出诊，又要普及健康教育，早来晚归，恨不得自己有三头六臂。”北京市大兴社区服务站的一位负责人感慨地说。全科医生是控制医疗费用的守门人，在社区发展中全科医生起着关键性的作用，然而由于人员少，使得很多人力不从心。
据悉，2001年卫生部、人事部举行全科医师资格认定考试，20个省400余名考生考试合格，产生了国家第一批全科医师。5个省在24个城市开展了全科医师规范化培训试点工作，培训了639人，17个省开展岗位培训工作，培训合格人数达13523人。此外，一些地区还鼓励身体健康的离退休高级卫生技术人员到社区兼职或任职，有效解决社区卫生服务人员综合素质较低、难以取得居民信赖等问题。
中国医科大学全科医学中心刘海波认为，目前许多社区卫生服务人员太少，待遇不高，人员的素质较低，可见全科医生培养势在必行。
卫生部《中国2001～2015年卫生人力发展纲要》中指出：“加强社区卫生人才队伍建设，力争到2015年在全国卫生队伍中，将有30%以上的人员从事社区卫生工作。在社区工作的医生中，全科医师数不低于1/3。”根据此纲要，一些省、市制定出具体的全科人才的规划。对此上海将大规模培训全科医生，为社区居民配备合格的全科医生。从2004年11开始到2007年8月，上海将用三年时间，培训3500名全科医生，实现社区卫生服务中心临床医师全部具有大专或本科学历，使全科医师占社区临床医师总数的50％左右。这样大规模、规范化、高起点地培训全科医生，在全国尚属首次。
2004年7月的全国城市社区卫生服务经验交流会上，卫生部副部长蒋作君明确指出：“要提高社区卫生人员的待遇，深化社区卫生服务机构管理体制改革，建立有生机活力的用人机制和分配激励机制。”
笔者在北京和平里社区卫生服务中心了解到，他们安排到社区工作的医师并不是像人们认为的那样，把转岗富余人员安排到社区去，而是将中坚力量放到社区去，以社区医生的技术、服务和医疗环境等综合因素，在社区居民中树起医院的品牌形象。该中心对社区医生的工资收入形成了有积极作用的激励机制，社区医师的普遍收入比医院普通医师的工资收入高。
中华医院管理学会副会长李长明认为，与国外相比，我国社区卫生服务起步较晚，还处于探索阶段，虽然社区卫生服务已初具规模，社区服务的理念已经在人们的心目中建立了起来，但社区卫生服务仍然任重道远。
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（ 责任编辑：李淑琴 ）
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