从“医药分开”到“取消医院药品加价”，医院补偿机制的改革却仍旧一团迷雾

　　2005年5月下旬，全国人大常委会副委员长韩启德在接受中央电视台记者专访时透露，卫生部将取消药品在医院15％的加价。随后，卫生部新闻发言人毛群安证实了这个消息。

　　专家指出，医院药品加价的取消将直接导致医院现有的三四成收入“消失”，对于众多把“加价”当做最后一根救命稻草的医院来说，无疑是致命的打击。在没有其他补偿机制配套改革的状态下，这一举措将会像当初推行的“医药分开”以及“医药分业经营”，同样陷入医改的泥潭之中。

　　取消加价并非良药

　　我国很多药品从出厂到卖给患者，中间价格增加了10倍左右，这说明中间环节有很大的降价空间。为此1997年以来，在原国家计委的主导下，已经进行过16次的降低药价行动。虽然经历多次大幅降价，但患者依然很难感受到降价带来的实惠。

　　“患者无法得到的实惠根本制掣就在于医院的补偿体制”。中国社科院工业经济研究所产业组织研究室副主任余晖指出，“医疗技术的进步，造成投入增加，投入增加必然要在收益上得到体现，这就使得看病成本上升；但是重要的原因就是药品加价的存在。”

　　药品加价，是长期受到社会诟病的一个现象。以前政府给医院补贴，医院看病越多，政府补贴越多，但是后来这项措施取消了。于是为了弥补医院的成本，国家给了一个政策，就是药品可以加价15%作为医院的收入，政策初衷是以政策补偿代替资金补偿，鼓励医疗机构努力增加服务量，解决群众看病难。这一政策对医疗机构的发展起到了一定作用，但随着市场经济体制的确立，药品价格确定机制发生了很大变化。医疗机构为了增加收入，开大处方、卖贵重药成了一种顽疾，从而带动了药品生产、流通环节的价格上涨，医院方面的“以药补医”逐渐演化成了对药品生产流通环节的“以医补药”，加重了群众医药费用负担。

　　据有关统计显示，2003年的全国门诊医疗费用中，药费占到了门诊收入的近55％；住院费用中，药费占到近45％。而为了根除“以药养医”带来的药价虚高的问题，国家采取了很多有效的措施，但是这个问题并未从根本上得到解决。

　　对于卫生部此次通过取消药品加价来改变药价虚高的问题，北京地坛医院院长毛羽认为，医院“以药养医”的现象确实很普遍，国家希望通过降低药品价格、降低医院药品批零差率、降低检查费用、降低一次性耗材费用、升高医疗服务收费的“四降一升”来改变医院的现状，但“四降”是硬指标，而提高医疗服务收费较难实施。一旦取消对医院药品的加价，又没有新的补偿机制跟上，医院的正常运转就可能大受影响，这样真正最终受害的仍是百姓的利益。

　　余晖认为，药品销售作为医院利润的主要来源，取消对医院药品加价15%的政策以后，即使药品价格有所下降，医院为了保持自身的利润，只有增加医疗服务费，比如增加挂号费、诊疗费、手术费等。但这对患者整体而言，只是部分病种的患者的费用可能降低，但总体看病的花费并没有减少。所以，单纯的取消药品加价不能从根本解决药价虚高的问题，这并非一剂良药。

　　一些专家指出，目前我国药价虚高的根本原因来自于医院的补偿机制扭曲，对医院的补偿处于无效率的状态。要解决药价虚高，必须使我国医院补偿机制发挥更高的效率。

　　无效率的市场补偿

　　我国医院补偿渠道主要包括三个方面：财政补助、医疗服务收费和药品加成收入。其中医疗服务收费一直实行计划管理，政府统一定价，始终是按服务项目进行补偿，并采取后付制。由于长期片面强调群众的承受能力，医疗服务价格始终处于较低水平。通常公立医院医疗服务成本高于医疗服务价格的服务项目占45.98%～53.37%，其成本回收率仅为28.47%～37.86%，而且多数成本高于价格的服务项目是基本医疗服务项目，这些医疗服务项目利用频率最高，数量最大。

　　随着医疗材料、药品等各种要素的价格迅速市场化，国家对医院实行了“定向或定额补助，超支不补”的政策。为了弥补医院提供医疗服务造成的亏损，政府不是采取提高过低的医疗服务价格的方法，而是实行“新项目、新定价方法”，即新的医疗项目、大型医疗检查项目、进口医疗设备检查项目实行高于成本的定价政策，其结果不仅没有调整已经扭曲的价格，反而使医疗价格加剧了扭曲。

　　北京宣武中医院院长王均贵指出，随着医疗价格的扭曲，医疗服务收费对公立医院起不到补偿作用，很多公立医院只能靠药品差价收入来支撑。全国大型医院收入构成中药品收入一度占到了60%，现在虽然采取了很多措施，但依然占到45%，而在一些中小医院，这个比例更高。

　　国务院政策研究室最近的一份报告也认为，药价高其实是一个制度安排问题，是历史积累的深层次矛盾和向市场经济转轨过程中新出现问题的叠加。国务院政策研究室报告中也提到，在近几年医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%至80%，药品毛利用于弥补医疗亏损的比重1991年占51.3%，2000年上升到68.9%。

　　在毛羽看来，更重要的是，现行的医院补偿结构是没有效率的。由于医疗服务的低收费，医院出于自身发展和经济利益的考虑，只能通过与奖金挂钩等方式促使医生争开大处方、密码处方，榨取病人的金钱，剥夺病人的知情权。这样做的结果是使很多病人被挡在了医院的大门之外，该看病而不去看病，该住院而不去住院，医院和病人同时处于受损的局面。这就是造成了所谓的看病难、看病贵的问题。

　　余晖的看法与毛羽相似。他认为，由于政府对医疗服务的限价，造成了医院市场补偿结构的不合理，医疗服务价格低于成本价，医生的劳动价值被严重低估，这就使得药的补偿逐渐成为医生体现自己劳动价值的主要来源。为了使自己的创收更有效，多卖药、卖贵药成了一个很好的办法，这就造成了药价虚高的问题。

　　事实上，我国卫生管理部门也意识到了医疗价格扭曲带来的弊端，早在2004年，就提出了“四降一升”的措施。就是想从根本上调整目前医疗价格扭曲的状况，使医院的补偿机制更为合理，发挥更高的效率。

　　但是毛羽指出，医疗价格的升与降要协调进行，需要相应的财政政策和价格政策做支撑，而这就要求与卫生相关的各大部委联动才能达成，仅卫生部有这样的思路是难以实现的。

　　一些专家也指出，我国政府早就意识到了医疗价格扭曲导致医院补偿机制出现的各种问题。但是由于我国很多公立医院承担着公共卫生方面的任务，政府一旦调整医疗服务价格水平，又担心会给普通百姓带来新的看病难问题;另外，虽然非典以后，政府意识到了公共卫生必须加大投入和调整，但是对公共卫生以外医院的投入和调整并没有提上日程。这些因素都导致我国医院的补偿机制调整一直处于停滞状态。

　　分薄的财政补助

　　市场补偿机制由于结构处于无效率的状况下，而我国医院补偿渠道的另一个方面财政补助又怎么样呢？

　　北京宣武中医院作为北京市区级医院中惟一的一所三级乙等中医医院，被国家中医药管理局列为全国一百所重点建设“示范”中医医院之一，承担着一些公益性和社会福利性的义务。但是北京宣武中医院从1982年重新扩建至今，由于经费问题，医院几乎再没有什么扩展。

　　王均贵介绍，在2001年以前，政府对宣武中医院的退休职工的退休金和职工工资是全额拨款，而2001年以后，宣武中医院退休职工的退休金仍然由政府承担，但职工工资政府只承担60%了。近几年，政府对宣武中医院专项补助也在逐年下降，宣武中医院1998年，获得专项补助600万元；2003年，只获得专项补助350万元；而2004年，仅仅获得专项补助100万元。这些专项补助被医院用来进行设备的修缮购置，而医院房屋修缮、就医环境的改善却完全靠自己。

　　从上个世纪50年代我国建立医疗卫生体系时，我国政府就一直奉行着全民福利性的办医院思想。从1960年以后的二十年时间里，卫生部门所属医院工作人员的工资全部由国家预算开支。但从1980年起很多地方改变了补助办法，采取定额、定项或二者相结合的补助方式，一些地方甚至按基数包干，这使财政补助水平开始相对下降。目前政府对公立医院的补偿主要只有经常性补助和专项补助两大类了。

　　在卫生部刚刚公布的“2005年中国卫生统计提要”中的数据则表明，我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元，在飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2%下降至17.2%。社会卫生支出从42.6%下降至27.3%，个人卫生支出却从21.2%剧增至55.5%，甚至在2001年一度达到60.0%。

　　“从1983年的24％，降到了2002年的8％，仅够医院支付水电费和退休人员费用，投入明显不足。”王均贵说起自己的医院也是颇多苦涩，“公益性和社会福利性的事业，从国外来看，也主要是由政府来投入的，我国作为社会主义国家，政府更应该有义务在这一领域进行投入。”

　　王均贵认为，政府应该进一步加大对公立医院的财政补助，但补助可以转变为“医院建设以拨为主，科研教学以奖励为主，医疗行为以补为主”。政府还应该通过购买医疗服务实现对医院的补偿与管理；另外，政府应该通过建立健全医疗保障体系，将其补助以医疗保险的方式直接补给特定人群，如城镇职工，65岁以上老年人，贫困线以下人群，残疾人和儿童等。政府通过提供医疗保险购买医疗服务，使医院在提供医疗服务的过程中间接得到补偿，并对医院进行监督与管理。

　　而一位不愿意透漏姓名的医院院长也认为，医院是事业单位，院长们当然等着财政出钱了。另外他指出，现在的财政补偿也很不合理，很多三甲医院医疗技术、医疗设备、医疗设施都比较好，在卫生医疗市场竞争中，也处于有利的位置，生存根本没有问题，一些医院甚至在高速扩张，但是政府对这些医院的投入却没有任何减少。而一些级别相对较低，承担着更多公共卫生任务的医院，投入却在相对减少。不需要投入的继续在投入，需要投入的却没有投入或减少投入，这就使的政府财政补助显得相对不足。

　　“由政府投入更多”，这是许多公立医院都有的想法。然而这一愿望基本不可能实现，虽然随着我国经济的高速增长，我国政府卫生投入的总额在不断扩大，但这种投入被不断增长的众多公立医院分薄。

　　分类补偿是趋势

　　“医院补偿机制改革的着眼点是，让老百姓得到更广泛、更低廉的医疗健康服务。”一位专家指出，我国医疗卫生事业在改革开放以后虽然取得了重大进步，但是普通公众并没有得到更广泛的更低廉的医疗健康服务，为了满足全民福利而举办的公立医院越来越尴尬，而要解决这个尴尬的局面，改变公立医院的补偿机制势在必行。

　　余晖认为，政府对举办的公立医院应该有个明确的定位，根据定位去确定应该把什么样的医院推向市场或再举办什么样的医院，确定营利性医院和非营利性医院的关系。从目前来看，政府应该把有限的财政投入到公共卫生事业上面，对于其他公立医院可以减少投入。

　　毛羽则认为，从目前来看，期望政府对所有公立医院加大财政补偿是不可能的，所以政府应该积极对现行补偿机制的补偿结构进行调整。如果以医院药品收入占业务收入的40%为标准，医院药品收入比重将在现有基础上降低10%～20%，这就是说在药品收支全额返还的情况下，也将使得医院业务收入造成政策性亏损20%～22%，这部分政策性亏损应通过调整医疗服务价格来弥补。事实上，随着“四降一升”的提出，调整医疗服务价格已经成为一种必然的趋势。只要把成本高于价格的服务项目全部调整为成本价,即按项目成本收费，这就可以弥补药品收入比重下降造成的亏损。如果医院获得了这样的政策补偿，发展应该不是问题。

　　专家指出，当前扭曲的补偿机制影响公立医院的体制调整，所以国家应该首先对现有的医院补偿结构进行调整，使市场补偿对医院的补偿能够发挥更大的效率。而对于财政补偿，分类应该是今后的发展趋势。我国医院分类已经从过去的营利性医院和非营利性医院的两大类，变为政府医院、营利性医院和非营利性医院三大类。在这种分类状况下，对政府医院很有可能做到全额拨款；而对非营利性医院取消政府定价，实行政府指导价，将在税收、医保等方面给予优惠政策，对可能发生的政策性亏损给予适当的财政补贴；一些承担公共卫生职责较少的公立医院则逐步转变为营利性医院，营利性医院将无法享受财政补偿，但可以根据自身提供的医疗服务实行市场调节价，自主制定价格。

(责任编辑：李淑琴)