任何人都有保护自己生命和健康的权利

　　■文/本刊记者 修金来

　　2004年11月25日，白女士的丈夫因病到北京市某医院就诊，医院根据其病情并在征求了患者本人及家属的意见后，为其进行钬激光切除肿瘤术。手术后，医院以钬激光术、术后化疗药物（部分）及组织粉碎器属自费项目为由，要求白女士丈夫签署自费项目协议书，白女士以医院侵害了患者的知情权和选择权，遂将医院告上法庭。

　　白女士称，丈夫住院至手术后，没有任何医务人员告知钬激光手术不属于医保报销范围，但在患者准备出院时，医生却让患者家属签自费协议书，家属对此有异议，但医生称不签字对病人以后治疗不利，做化疗的药也没法带走。家属在没办法的情况下才签了字，因此要求医院退还多收的7100余元医疗费。

　　医院称，手术前，已经明确告知患者及家属手术是自费项目，并征求过患者本人的意见，患者本人也同意了。因当天手术较多，没有履行术前签字，但在术后补签了手续，家属也没有提出异议，何况，这个手术是对患者最恰当、最适合的手术，故不同意白女士的诉讼请求。

　　一审法院判决医院不承担赔偿责任，白女士不服，上诉到北京市第二中级人民法院。二审法院认为，医院在明知白女士的丈夫为医保患者，按规定在为患者使用自费药或实施自费手术前，应先行与患者或家属签订自费项目协议书的情况下，未按照相关程序操作,故医院的行为侵犯了患者及其家属的知情同意权，使患者及家属丧失了选择其他治疗手段的权利。医院针对病情实施的钬激光术，属于对症治疗，白女士丈夫作为受益人也应自行承担部分费用。法院最终判决，医院赔偿白女士3300元医疗费。

　　患者的知情同意权，历来是医院焦心却又很难处理的问题，在法律实践中，很多诉讼都是因为医患双方沟通不足，没有很好地行使知情同意权引起的。为此，北京市律师协会医疗纠纷专业委员会主任、北京陈志华律师事务所主任陈志华向本刊详述了患者知情同意权的问题。

　　含义与分类

　　所谓患者的知情同意权，就是患者在医疗机构接受就诊和治疗的过程中可以要求了解所有必要的相关信息，并对这些信息做出选择、决定的权利。

　　患者的知情同意权可以分为直接知情同意权与间接知情同意权。直接知情同意权就是《医疗事故处理条例》规定的患者享有的知悉权利，包括：1.医疗资料知情权。患者有权复印或复制病历资料，对病历资料享有知情权，医疗机构有提供义务。可以复印的病历包括门诊、急诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术同意书等记录患者客观情况的客观病历；2.医疗行为知情权。患者对在医疗行为中关于自己的病情、医疗措施、医疗风险等享有知情权，医疗机构有告知义务；3.医疗事故知情权。患者对医疗事故、医疗过失行为等享有知情权，医疗机构在发现后有通报、解释的义务。

　　间接知情同意权就是《条例》没有明确规定属于患者的知情权，包括：1.医疗费用知情权。患者在检查、治疗前有权知道收费标准，以便做出合理选择；治疗结束后，有权查阅医疗费用明细表；2.病历资料封存知情权。在发生医疗事故争议后，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等应当在医患双方都在场的情况下封存和启封；3.证据保全知情权。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，患者享有与医疗机构共同封存现场实物、共同指定检验机构的权利；4.医疗事故鉴定知情权。发生医疗事故争议后，患者或其家属及医疗机构可以从医疗事故技术鉴定专家库中随机抽取专家鉴定组成员，可以要求鉴定专家回避；5.尸检知情权。患者死亡进行尸检时，患者家属有权请法医病理学人员参加，有权委派代表观察尸检过程，有权知道检验后死者脏器的下落。这些属于患者知情同意权的延伸。

　　侵权责任的构成要件

　　指侵权行为人承担侵权责任的条件，医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反告知义务，并不意味着其应承担侵权责任，只有在医务人员的行为同时具备行为违法、损害事实、因果关系和主观过错的情况下，医疗机构才能承担责任，这些条件就是侵害患者知情权侵权责任的构成要件。

　　● 行为违法

　　行为违法，是指医务人员在医疗活动中，违反了国家法律、行政法规、卫生部规章以及诊疗操作的技术常规和规范，未履行告知义务。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。向患者告知有关信息是医务人员的法定义务，但是我国现行法律没有明确规定告知的具体范围，从而导致对行为违法性认定的困难。

　　一般认为，患者的自我决定权决定了披露义务的范围。只有在患者拥有足够的可使其做出深思熟虑选择的信息的情况下，该项权利才能得到有效行使。医生告知的范围必须根据患者的需要来确定，而这种需要是对患者决策有重要作用的信息。因此，决定是否告知某一特定风险信息的标准是其对患者决策是否具有实质性影响，即所有潜在影响患者决策的风险都必须披露。

　　● 损害事实

　　损害事实，是指一定的行为致使权利主体的人身权、财产权受到侵害，并造成财产利益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。损害主要包括财产损失、人身伤害和死亡、其他人格权遭到侵害以及精神损害等。损害事实作为确定责任的一个因素，是侵权责任构成的前提。由于侵权责任的主要功能在于对受害人进行补偿，因而它应以损害赔偿为主要形式，而这种形式的适用是以损害的确定为前提的。因此，有时尽管医务人员没有履行告知义务，但尚未造成患者任何形式的实质损害（包括精神损害），那么医疗机构也不承担损害赔偿责任。

　　● 因果关系

　　侵权行为构成要件中的因果关系，是指违法行为与损害事实之间内在的必然联系。医生未履行告知义务并不能单独构成对患者的侵权责任。如一般医疗过失案件，医生未告知或未适当告知的违法行为必须与患者受到的损害后果具有因果关系，无论是直接的还是间接的。

　　● 主观过错

　　是指行为人进行违法行为时主观心理状态。主观过错分为故意和过失两种形态。故意，是指行为人预见到自己行为的结果，仍然希望或放任结果的发生。过失，是指行为人对自己行为的结果，应当预见或者能够预见而没有预见；或虽然预见到了却轻信此种结果可以避免。应当预见或能够预见而没有预见，称为疏忽；已经预见而轻信可以避免，称为懈怠。医生违反告知义务是一种过失行为，其违反了对于患者其应尽的注意义务。

　　民事法律责任

　　在医疗诉讼案件中，经常发生违约责任与侵权责任的竞合。所谓责任竞合，是指由于违反某种民事义务的行为，在民法上常常符合多种责任的构成要件，从而在法律上导致多种责任形式并存和相互冲突的现象。从权利人（受害人）的角度来看，因违法行为人行为的多重性，使其具有因多重发生的违法行为而产生的多项请求权，因此责任竞合又称为“请求权竞合”。在因医生违反法定告知义务而发生的侵害患者知情权案件中，同样存在医疗服务合同违约责任与侵害患者生命健康权侵权责任的竞合。在此情况下，作为患方，享有责任竞合时的请求选择权，既可以基于医院的违约行为提起违约之诉，也可以基于侵权行为提起侵权之诉。

　　在我国法院审理此类案件过程中，法院首先认定医疗机构与患者之间存在医疗服务合同关系，这也是法院受理医疗损害赔偿案件并判决医疗机构承担民事责任的前提条件。但是，在适用实体法时，法院则按照侵权行为判决医疗机构承担侵权责任，因为侵权责任更有利于保护受害者的利益。如果判决医疗机构承担违约责任，则患者及其家属将无法主张精神损害赔偿。

　　侵害患者知情权案件属人身伤害案件，如果构成医疗事故，则属于医疗事故损害赔偿案件。在具体审理过程中，法院可以依据《医疗事故处理条例》确定医疗机构应承担的损害赔偿范围，具体的赔偿项目包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶（抚）养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等。

(责任编辑：李淑琴)