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台湾地区的医院产业
 BUSINESS.SOHU.COM   时间:2005年08月02日11:28         作者:编译/何倩
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  在一海之隔的台湾地区,其医院产业的发展形态经过了怎样的历程,其医院产业服务的体系也许会有值得我们借鉴的地方

  ■编译/何倩

  有研究指出,台湾地区1998年医疗保健总费用(即医疗服务产业总产值)为5,267亿元,占GDP 的6.02%,而其中最大的服务单位即为医院,为2,804亿元,占医疗保健总费用的53.23%。
由此可知,其医院产业在医疗服务市场的重要性。

  不同于欧美其他国家,台湾地区的医院服务体系的特色,可归纳为以下四点:

  台湾的医院服务体系为封闭式

  在医院服务的医师与医院存有雇佣关系,一般而言,在医院服务的医师不得在外兼职,即不允许双重执业;另一方面,自行开业的诊所医师也没有在医院的住院特许权,无法使用医院的设备来治疗病人。

  公众就医拥有自由选择权 台湾地区的消费者可自由选择医疗提供者,即病人可自由选择诊所或医院就医,不受任何限制。这一特性加上上述的封闭式医院体系,使台湾地区缺乏完善的转诊制度,患者不能通过诊所医师转诊到医院就医,而是通常选择自我转诊,直接到大医院就医。

  台湾地区的医院为多重产品的机构 服务内容涵盖门诊、住院、急诊及各项检验服务。值得注意的是,在封闭式医院体系下,台湾地区医院除提供住院服务以外,还同时经营大型门诊部门,以作为收治住院病人的途径,因而与地方诊所形成水平竞争。1998年数据显示,医院提供约27%的全台湾地区门诊人次,但占全部门诊费用的48%。而“全民健保”的支出中,门住诊费用的比例约为68:32。

  台湾地区于1995年实施“全民健保”,并采取单一支付制度 由于实行单一支付制度,全民健保的执行机关“中央健保局”,在医院服务市场成为买方垄断者的角色,具有相当大的市场能量;另一方面,在强制性的单一社会保险制度下,“中央健保局”也成为健康保险市场的垄断者。

  医院的数量和规模

  在台湾地区,将医疗机构分成三种:私立医疗机构、公立医疗机构与财团法人医疗机构;并规定私立医疗机构仅能由医师设立,或依照有关法律规定由公益法人及事业单位开办 。如果医院是由医师独资或合伙设立,此时医院的盈余即成为出资医师的个人所得。因此由医师设立的私立医院在性质上即可视同营利性医院。至于财团法人医疗机构,因为受到盈余不能分配的限制,其所有权形态可视为非营利性医院。上述分类显示,台湾医院产业的所有权形态与其他国家和地区的情况类似,同时包含公立、营利与非营利三种。

  根据台湾地区医院的分类,表1(见下页)分析了台湾地区在1980年与2000年各类型医院的数量与病床数的变化趋势。在1980年台湾共有835家医院及68,382张病床,平均每家医院的病床数约为82床。到2000年,医院数减少为669家,但病床数则增加为114,179张,使得每家医院的平均病床数增加到将近171床。在20年的时间里,台湾地区医院的平均规模扩增一倍多,显示医院有朝大型化发展的趋势。

  在医院大型化的趋势下,不同类型医院的市场比例在过去20年的时间,已有明显变化。观察医院的所有权分布,公立医院过去一直是台湾医院市场发展的主流。在1980年,公立医院数虽仅占医院市场的10%,但病床数却占有近一半的比例,为45.56%;但到2000年时,公立医院病床数的市场占有率已下降至35%。相对于公立医院的下降趋势,财团法人及其他法人附属医院的重要性,不论就医院数或病床数而言,均逐年增加。表1的分析显示,各类法人医院的数量已从1980年的53家,增加为2000年的80家,而病床数的市场占有率则在同一期间从18.76%增加为33.35%。此外,各类法人所属医院的平均规模在2000年为476床,也较同一时期公立医院的平均规模(418张病床)大。在大型法人所属医院不断扩张的趋势下,个别医师所拥有的私立医院则日趋萎缩。表1显示,自1980年到2000年,私立医院数减少204家,减少幅度高达1980年私立医院数的三成。这一现象显示台湾地区的医院正以相当快的速度在进行市场淘汰与调整。

  综合表1的分析,不难看出台湾地区的医院产业正朝着规模大型化与产权私有化的方向发展。其原因主要是法人医院的快速成长(新建或扩建)与小型私立医院逐渐退出市场。在1980年到2000年之间,公立医院的成长,不论就数量或病床数而言,均远低于法人医院。因此,法人医院的增长,是驱动台湾地区医院大型化的一个重要力量,其中有很大比例是来自旧有法人医院以兴建分院的方式进行扩张。在1982年至1989年期间,台湾共有114家医院停业,其中93.8%属于规模在50张病床以下的小型医院,同时95.6%的停业医院是私立医院。医疗区内的大型医院越多以及市场竞争程度越大,则小型医院(100张病床以下)停业的可能性就愈大。

  至于促成医院产业朝私有化发展的原因,则与政策和健康保险制度的发展有密切的关系。学者Gertler的分析曾指出,亚洲国家在二次大战后所发展出的医疗体制,大致可归纳为三种:

  政府以一般税收进行医疗财务筹资,同时通过政府直接经营的公立医疗机构来提供医疗服务(例如越南与改革开放前的中国大陆);

  政府以实施社会保险的方式进行医疗财务筹资,但医疗服务的购买则主要依靠私人部门提供(例如台湾地区与韩国);

  介于上述两种体制的混合模式。

  从上述的分类可知,在没有实施社会保险的国家,政府直接经营的公立医院,即成为确保中低收入民众获得医疗服务的最重要渠道,而这正是当前世界大部分低收入国家(如孟加拉国与尼泊尔)采取的模式,也是台湾地区在早期医疗保健制度发展尚未成熟时期所采取的模式。事实上,台湾地区在1950年开始实施劳工保险时,被保险人口仅占当时总人口的2.1%,而公立医院病床的市场占有率则高达90%。而随着劳保制度的扩张,被保险人口占总人口的比率则逐年上升,在1980年时增加到16.6%,而到1989年“农民保险”正式开办时,增加到44.5%。同一时间,公立医院病床的市场占有率则呈反方向的变动,在1961年时降为71%,1971年降至61%,1980年时再下降到46%左右。

  医院市场的竞争程度

  医院产业朝大型化发展的直接影响,就是会对医院市场的竞争程度产生明显的冲击。台湾“卫生署”将台湾地区划分为17个医疗区域及63个次医疗区域,同时相关的政策也多按照医疗区域的划分方式而规划,例如医院新建或扩建的许可制度。

  表2(见上页)利用“卫生署-医疗机构现况及服务量调查”的原始资料,以出院人次构建“全民健保”实施前后16个医疗区域的贺端??氏指数,来观察不同医院服务市场竞争程度的差异及其变动趋势。根据贺氏指数简单的判断准则,将台湾地区医院市场的竞争程度分成三个等级:高度竞争(HHID<1000)、中度竞争(1000≤HHID<1800)与低度竞争(HHID ≥1800)。

  表2的分析显示,台湾不同医疗区域之间的市场竞争程度有很大的差异。以1994年的数值来看,竞争程度最高的医疗区域是台北,而竞争程度最低的医疗区域则是基隆,两者的贺氏指数差距将近六倍。若以2000年数据与1994年数据的差距来衡量“全民健保”实施前后市场竞争程度的变化,则从表2可得到两个有趣的发现。第一,除台南以外,“全民健保”的实施,对各医疗区域的竞争等级并无显著的影响,即原本低度竞争的市场,在“全民健保”实施后,还是属于低度竞争的市场,而原本高度竞争的市场,还是维持在高度竞争市场之列。第二,就贺氏指数的绝对值来看,“全民健保”实施后,16个医疗区域之中有11个竞争程度降低(市场集中度提高),5个竞争度提高(市场集中度降低),而这5个竞争度提高的医疗区域中,有3个是属于高度竞争的医疗市场(台北、台中与桃园)。综合表2的分析结果显示,台湾医院市场的竞争程度有两个明显的发展趋势:(1)大部分(约70%)医疗区域的市场竞争程度在降低,这一现象正好对应上述所指出的医院大型化发展趋势;(2)各医疗区域之间的竞争程度差异呈现两极化的走势,使不同市场的竞争程度差异更加扩大。

  医院的集团化与策略联盟

  医院产业面临市场竞争性的压力及医疗环境日新月异的变化,各医院间明显有应对环境改变的经营压力,其中一个明显的趋势即为医院集团化及医院间策略联盟的形成。

  医院集团化及医院策略联盟广义上都属于水平整合。两者的差异在于集团化是实体的扩展;而策略联盟则属策略上的结合,也就是两个或两个以上的机构,策略性的联合资源以达到共同所期望的目标。实体的扩展,所有权/经营权会统一,各院之间对决策的执行会有行政约束力,均由最高决策单位控制,如各院院长的任命权等。而策略联盟间各医院行为较不具有行政约束力,经营权并不统一,所有权更是互相独立,也无所谓最高决策单位,各医院的行为表现属策略性的结合,进入或退出联盟均没有障碍。

  表3(见上页)的分析显示,台湾地区医院的集团,主要可分为公立医院体系与财团法人医院体系。公立医院体系中规模最大的集团“退辅会”,其整个集团的病床数达到11,041床,约占全台湾总病床数的10%;其次则为“卫生署”所属医院体系共9,022床(含疗养院2,530床)。此外,公立医院体系另一个集团是台大医院院本部与公馆院区所形成的集团,但其规模则相对较小,尚不及2,000张床。财团法人医院的集团则以长庚体系居于首位,病床规模约占全台湾总病床数的6%。从以上的分析显示,近年来逐渐扩展的11大医院集团,已在台湾地区医院市场上占有显著的比重,以病床数来衡量的市场占有率已高达近40%。

  至于策略联盟,目前在台湾医院服务市场的形式,主要有下列四种:(1)包科经营(承包某科别医疗服务);(2)医事人力支持与训练(例如主治医师支持或借调);(3)联合采购;(4)提供管理顾问咨询。在策略联盟之下,各医院间财务完全独立,而医院间合作方式与关系强度,则视策略联盟主体主导力的强弱而定。目前台湾医院市场所形成的医院策略联盟,主要有台大、长庚等五个集团。

  表3显示的医院集团虽然可按所有权的不同区分成两大体系,但不同体系集团的形成原因并不相同,因而对市场的冲击程度也会不同。公立医院集团的形成,主要是历史的产物,并非完全源于对市场变动的反应。其中“卫生署”所属医院体系主要是源自二次大战后接收日本人留下的公立医院,以及战后迄今政府所投资兴建的省市(县)立医院。而军队医院体系,则是为伤病官兵就医与退伍军人疗养所需而形成的。因此,这些公立医院集团在本质上,是相同背景下所形成的体系。

  至于财团法人医院集团与策略联盟形成的原因,则与市场经营环境变化有密切的关系,这可从法人医院集团与策略联盟出现的时间段大量集中在20世纪90年代获得印证。而自90年代许多国家兴起一股医疗改革的风潮,促使医院产业经营环境的快速变化,成为一个全球化的现象。例如:美国在90年代前后因管理式医疗的快速兴起,使医院市场产生剧烈的变动。

  同一期间在台湾地区,造成医院经营环境快速变化的原因有两项:(1)台湾地区的医院产业进入整合期;(2)“全民健保”的实施与各项支付制度的频繁变革。“政府”整合医疗资源的两大政策工具(医疗网计划与医院评定制度),在90年代已渐趋成熟,因而对医院的经营管理产生明显的压力。至于“全民健保”实施对医院经营环境的最大影响,则是“全民健保”采取单一付费者制度,使“健保局”拥有近乎垄断的市场能量。而“健保局”为控制医疗费用的增长,推行一系列供给层面的成本分担措施,让医疗供给者共同分担财务风险。例如:“健保局”于1995年5月开始对部分外科手术项目采取类似DRG的按病例计酬制。至1999年7月止,实施按病例计酬的项目已达50项。此外,“健保局”还逐步推行总额预算支付制度,并自1998年、2000年及2001年7月分别实施牙医、中医及西医基层门诊的总额预算支付制度,最后并于2002年7月全面实施医院总额预算支付制度。

  从上述的分析显示,财团法人医院集团化与策略联盟的形成,是医院为应对市场环境变动的一种策略反应。而医院采取集团化或策略联盟所能获得的效益,可归纳为四项:第一,在市场信息不完全的情况下,集团化或策略联盟可以形成一个内部市场进行资源交易,以降低医院的交易成本;第二,可借着发挥规模经济的效益,提高医院承担风险的能力,并降低医院经营的平均成本;第三,集团化与策略联盟可以使医院借着其所享有的成本或信息优势,提高新医院的进入障碍,进而形成前者优势,确保市场能量。在支付制度不断改革的趋势下,确保医院市场能量有助于其增加与保险人协商支付标准时的谈判砝码;第四,集团化与策略联盟可帮助医院建立其品牌声誉。声誉的建立可视为医院的一种投资,同时也具有对市场其他成员传递讯息的功能。

  尽管医院市场的水平整合是国际上的共同发展趋势,但水平整合对整体医院产业所产生的影响,则因为目前实证研究并不多,尚存在许多争议。第一种观点认为,医院市场的水平整合发展趋势可增加医疗服务的生产效率。但另一种观点则持相反的意见,认为水平整合只是医院为获取反竞争优势所做的策略反应。在市场竞争策略的动机下,水平整合可提高医院的市场能量,进而可能造成医院服务的价格上升与品质下降的不利影响。

  医院的资金来源与用途

  表4(见上页)利用1998年的数据,分析医院的资金来源,以了解医院服务市场的主要“购买者”。表4的分析显示,医院部门的总收入为2,804亿元左右,占当年GDP比重的3.14%,其中保险部门是医院服务市场的最大资金来源,占医院所有资金来源的68.4%。而在保险部门中,最大的资金来源则是“中央健保局”,共有1,720亿元左右,另有约198亿元则是来自商业健康保险。台湾地区商业健康保险所支付的医院服务费用,主要是来自三种类型的保险:(1)特定疾病保险(如癌症险);(2)人寿保险的医疗附加险;(3)意外伤害保险。保险部门以外另两个主要资金来源,则是政府部门与患者的自付额,分别占医院所有资金来源的10.18%与12.68%。从上述资金来源的分布显示,个别消费者的自付金额,仅占医院服务收入的一个很小比例。这一现象对医院市场的最大意义,就是在“全民健保”制度下,消费者缺乏在医院服务市场搜寻最低价格的动机,因此对价格的变动不敏感。同时,消费者还拥有充分自由选择就医的权利,因此医院之间价格显然并非主要的竞争方式。另一方面,“中央健保局”既是医院市场的最大买主,其所享有的市场能量将对医院的经营行为产生显著的影响。而其主要的政策工具,就是支付制度。因此,医院之间的竞争形态与支付制度的设计方式有密切的关系。

  利用与表4相同的数据,表5则是从资金用途的观点,分析医院所提供服务的内容。除医疗硬件设备外,医院所提供的服务,以“产品”的性质来区分,可分为门诊、住院、药品、预防保健、长期照护与健康教育等六大类。但从支出的金额来看,前面所提最后三项产品的比重微不足道,均不到1%,显示医院的服务内容,以门诊、住院与药品三项为最主要,三者合计占医院服务市场所有支出的88.7%。

  与欧美发达国家相比,表5的分析显示台湾地区医院服务市场有两大特色。第一,门诊服务费用占医院部门总支出的比重与住院服务相当接近,高达32.5%,显示除了住院以外,门诊服务也是台湾地区医院的重要收入来源。这一现象反映了台湾采取封闭式的医疗体系,医院同时经营住院与门诊两大部门的结果;第二,医院部门的支出中,18.3%用于药品,其中住院的用药占5.2%,而医院门诊的药费占13.1%。该现象表明,与欧美发达国家相比,医院服务市场的药品支出比重偏高,尤其是在门诊服务的部分。

  综合表4与表5的分析显示,消费者自付的费用,仅占医院服务市场资金来源约一成的比例,因此价格不是消费者选择医院的主要因素。如果价格为消费者选择的次要因素,则消费者的认知品质与地点的方便性(距离)是影响消费者选择医院的最重要因素。但是在台湾地区,消费者对有关医院服务产品的实际品质的信息是相当缺乏的,尤其是住院与药品品质的信息,消费者很少有接触的渠道。这一现象很明显的将造成医院市场上,消费者与医疗服务提供者之间存在有信息不对称的现象。而信息不对称现象对医院市场结构的重要意义,就是会进一步增加医院在市场上的垄断力量。针对这种情况,目前政府介入的方式,主要有建立医院评定制度及推行品质管理活动,并定期公布评定结果,使医院相关的信息较为透明化;同时医疗相关网站的设立及电子病历的推动,也有助于提升医院市场信息流通的效率。

  链 接

  贺氏指数的计算方法,是加和同一地理市场上所有医院的个别市场占有率(以出院人次衡量,取百分比)的平方。因此,贺氏指数在理论上的分布范围,最大值为10,000(独占市场),最小值为10,000/n,其中n为医院的数量。贺氏指数在美国已成为司法部判断产业垄断程度的重要指标,根据美国司法部所发布的判断准则:若特定产业的贺氏指数小于1000,则该产业的竞争情况良好;若贺氏指数大于1800,则认为市场集中度很高(即竞争程度较低),会引起美国相关主管机构的关注。


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(责任编辑:李淑琴)



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