单病种更强调医院管理者观念的转变，是协调政府、保险机构、医院和病人关系的博弈论

　　■文/ 本刊记者　冯蕾

　　单病种并不是一个新鲜的话题。

　　早在上世纪80年代初期，哈医大附属第一医院就进行了“技术经济责任制”的探讨和试点。他们在经济技术学的理论基础上推出了“技术经济责任制”，对普外科20种常见病的住院时间、检查项目、准备、术中术后用药等各环节确定费用标准，使每一典型病种都有“有效治疗出院平均住院费用标准”。这应该算是单病种付费的中国版雏形。

　　此后，80年代末到90年代初，北京、天津等地的研究学者进行了大量的关于DRGs（诊断相关分类法）的可行性研究和费用调查，他们认识到，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，但在当时中国的疾病编码以及医疗成本核算的方法等都不规范和统一的情况下，推行DRGs似乎时机并不成熟。

　　90年代中期以来，一些医院出于降低病人的医药费用，提升医院竞争力的理念，自发地推出单病种付费的措施。这些医院有天津市黄河医院、济宁医学院附属医院、唐山市协和医院、芜湖市广济医院等等，它们的共同特点是通过降低虚高的医疗费用吸引低收入人群，薄利多销，在竞争日益激烈的医疗市场上站稳脚跟。

　　尽管对单病种的研究与试点由来已久，但它也是一个常谈常新的话题。

　　谈到单病种，不能不提到发源于美国，现在已在世界很多国家应用的DRGs，不能不提到循证医学、临床路径等研究方法，更不能不探讨政府在推行这一付费方式中所应起到和能够起到的作用。

　　2004年8月，卫生部办公厅下发了“关于开展按病种收费管理试点工作的通知”，确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海7省市开展试点。据某省相关工作人员介绍，“通知”并没有规定具体的方案出台时间，也没有明确规定哪些病种实行按病种收费，只是要求根据各省的具体情况制定相应的措施。目前，一些省市正在陆续制定一些单病种的费用标准，但由于种种原因，真正广范围地推行似乎还远未成熟。

　　去年底，由北京医院协会和北京卫生经济学会组织的“北京地区医院按诊断相关分组（DRGs）付费和临床路径的应用研究”课题组正式成立。该课题旨在3年内收集10万至15万份病历样本，建立13个病种的病例组合方案与临床路径。按课题组负责人朱士俊教授所说，“该课题目前还处在初级阶段”。

　　单病种推行缓慢的原因，除了其标准的制定需要多年且大量的数据样本做基础之外，更重要的在于推行的结果如何能够让病人、医院、医保部门乃至国家各方都能满意，达到多方共赢。如果解决不好单病种实施过程中所遇到的诸如标准、质量、部门间有序协调等等问题，那么给世界上很多国家解决了医疗费用控制这一命题的DRGs在我国将难以顺利地推行。

　　尽管试行单病种收费让一些医院尝到了“甜头”，但对于大多数医院来说，尤其是三级甲等医院，让他们按病种收费其实颇为勉强，甚至从内心来说他们是有些抗拒的。更有专家指出，那些尝试单病种收费改革的医院，看似在推行一项有利于医患双方的举措，实际上难以实现双赢。

　　单病种标准之争

　　单病种收费的好处自不必说，但是由此引发的问题也颇为棘手：既然限定了价格，那么医院会不会为了节省费用而减少收费较高的检查项目？患者的临床症状千差万别，是否能用统一的标准来衡量不同的病人？病人如何判定自己的病是否属于单病种？如果出现了并发症等情况，病人如何判断是自己病情有变还是医院的责任？同时，医患纠纷又实行举证倒置的证据规则，而举证离不开检查和治疗，医院如何在有限的成本空间里保证自己的合法利益？此外，各地方经济、物价水平、医疗资源差异很大，单病种的费用标准究竟该如何制定？

　　记者采访到的单病种试点医院均表示，尽管疾病具有复杂性，但还是有可控的因素。“医院的风险主要来自于医疗质量的控制。”安徽芜湖市广济医院汪之初院长说：“如果因为医院的原因造成并发症或交叉感染，超出限价的部分完全由医院承担，出于这样的压力，我们推单病种必须以保证医疗质量为前提。”

　　济宁医学附属医院的解决方案是制定出常见病、多发病的临床路径，然后严格按标准执行。该院审计处郑处长说：“其实每一项医疗事故肯定有违反医疗常规的行为，如果医生能严格按诊疗常规的流程操作，一般不会有大问题。医疗都有风险，出现意外情况病人有的接受不了，拒绝交多余的款项。对于这种风险我们的做法是条约在先，沟通到位，把病人可能出现的各种变化情况都排除，或者将一些简单的费用不高的并发症单列出来，在原单病种的基础上加一些费用。”

　　一家医院制定自己的单病种费用标准还好办，作为卫生行政部门或医保部门大范围地推行就需要一个相对科学合理统一的标准，标准的缺失可以说是单病种推行缓慢的一个主要原因。

　　据介绍，最早将按病种付费的方式引入医保的是在江苏省镇江市的试点，目前其病种付费的比例已占到总付费额的70%左右。北京市医疗保险事务管理中心（以下简称“北京医保中心”）目前也已正式推出3种单病种，到年底这一数字将达到10种左右。

　　北京医保中心在正式推出北京市的第一个单病种之前，做了两年的数据收集和分析，经过无数次专家论证，确定了费用标准，而后在北京6家医院进行试点，试点半年后再总结论证，并对一些环节进行了调整，才正式在北京市医保定点医院推行。据北京医保中心主任贾方红女士介绍：“我们前期大部分的精力用于与专家讨论临床路径的标准设定，哪些检查、用药是必须的，哪些是不合理的，再拿我们测算的数值和医保实行以来这几年的实际数据进行比较，之后得出一个付费方案，经过专家讨论认可后才进行试点。如果卫生行政部门可以规范每个病种的诊疗常规，或者制定出标准的临床路径，那么我们后期的付费就容易了。”

　　卫生行政部门则对医保部门制定的单病种付费标准多有抱怨。天津市卫生局一位负责人指出，卫生部门测算出的单病种费用标准执行不了，而社保部门制定的费用标准则把费用压得太低，给医院留的空间太小，医院接受起来比较困难。山东省卫生厅一位负责收费管理的李先生透露，目前医院不愿实行单病种的原因之一还在于：医院实行了按病种收费，但到医保部门报销时还要把它拆分成按项目收费，医院当然不愿意如此麻烦。

　　单病种与项目收费之争

　　目前，我国的医疗收费模式还是按项目收费，而且各地医疗项目的名称、数量、费用标准等都不尽统一。据北京医保中心贾主任介绍，现在卫生部正在着手统一这些医疗服务项目，在各省市的医疗项目服务收费标准的基础上制定《全国统一医疗服务收费标准》，归纳出3900多种项目，北京原有的4500种也要归并到这3900种项目中去，再由各省市物价部门根据统一的名称制定当地的价格，所以各地的价格也不会是统一的。

　　由此推断，至少在相当长的一段时间内，医疗服务的付费方式仍会以项目付费为主。而各地的收费标准由当地物价部门制定并监督执行，即使各地的单病种付费的试点也要由物价部门认可，而医保部门在付费给医院的时候又是按照项目收费的标准，所以各部门在缺少协调机制的情况下，分而治之，迟迟达不成协议。

　　更为重要的是，目前的医疗收费按项目收费，各医院的服务手段千差万别，所做的检查项目、收费多少根本不可控。由于历史的原因造成的医院补偿机制的扭曲，医院的收入来源主要是药费、检查费等，这些收入的比例通常超过医院收入的半数以上，在没有提高医疗服务费用的前提下，让医院挤掉药品、材料、检查等费用的“水分”，医院的生存由谁来保证？

　　“公立医院的降价空间很大！现在的收费制度是在保护落后！”哈尔滨医科大学公共卫生学院杜乐勋教授抛出的观点掷地有声。他认为，目前对公立医院的补偿并不是不足，而是补错了方向。“现在的问题是医疗服务需求不足，财政应该补助需方，即弱势人口，而不是补助供方。对于医院，政府应当尽快通过‘四降一升’的补偿机制改革入手，改变医院不合理的收入结构。”

　　北京医保中心一位不愿透露姓名的工作人员对记者说：“单病种的实施本来是为了使医院收入结构更合理。比如阑尾炎手术，我们医保定一个总额3100元，具体涉及到财务分配的问题，医院可以自行调整，如节省下的检查费等补给劳务费用。这本是一个很好的对策，能起到调节平衡的作用。但是劳务的价格又受到物价的限制，医保部门再努力，想打破目前医院的收费结构，让医院重新调节平衡，但也治不了本。”

　　有专家指出，实行单病种限价，可能将极大地限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，因为医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷入一种怪圈。另外，大型医院的条件较好，还有庞大的科研队伍，必然造成医疗成本较高，如果与中小医院处于同样的付费标准，大型医院也将难以生存。对此，劳动和社会保障部医保司司长姚宏表示：“医疗机构要选好自己的定位，一旦实施按病种付费，肯定会有医院推诿复杂病种或重病人的现象。我们将和医院评审结合起来，你是三级甲等医院，就要承担起收治重病人的责任。国外的大医院也是这样，原则上级别越高的医院成本也越高。”他同时指出，从医院管理的角度，实行病种付费，要特别注意保证医疗质量，特别要防范院内交叉感染。美国在分析实施DRGs以后破产的300家医院的原因，罪魁祸首就是院内感染。

　　政府应充当牵头人

　　DRG的理念进入中国已有二十多年了，无论是标准难定也好，各部门之间缺少协调也罢，专家们认为，一是DRG在我国实行的条件还不十分成熟，再就是政府推行的力度不够。中国人民解放军总医院卫生经济科张铎副主任对记者说：“单病种需要政府牵头来制定标准，这是个浩大工程，要制定医院、社会、主管部门共同认可的标准，这牵涉到循证医学、临床路径等专业方法，必须由出色的管理者和研究人员在政府的支持下进行。现在，卫生部门、医保乃至医院，各方都处在试验阶段，在此过程中的理论指导和方法学都没有形成完整的系统。所以我认为：第一，政府要把它作为重大的科研命题来立项；第二，要组织懂医、懂管理的专家来组织这项工作，作为专业研究项目来做；第三，医院要进行配合，如病历调查等。”

　　据了解，由北京医院协会和北京卫生经济学会组织的“北京地区医院按诊断相关分组（DRGs）付费和临床路径的应用研究”课题组已于去年10月正式成立。该课题得到北京市卫生局支持，课题组由北京地区13家三级医院和3家二级医院参与，将在3年内收集10万至15万份病历样本，建立13个病种的病例组合方案与临床路径。该课题组负责人朱士俊教授认为：“单病种更强调医院管理者观念的转变，是协调政府、保险机构、医院和病人关系的博弈论。它的顺利推行需要以政府主导，市场调节，兼顾各方利益，协调进行。”

　　尽管在推行单病种付费方式的道路上还存在着标准、利益以及法律方面的问题，但姚宏司长表示，多元付费方式是未来行政管理的方向。北京医保中心贾主任对记者说：“我们的目标是争取在北京实行多元化的付费方式，即单病种、总额、定额、限额等各种方式，当然还会有大量的按项目收费。我们最终的目标是病种付费的基础上对不同医院实行按总额预付。用合理的价钱购买医疗服务，前提是有科学且庞大的基础数据的支持，并且至少要有5年以上的数据。各地医保部门的方向是一致的，都在探索多元化的付费方式。”　

(责任编辑：李淑琴)