有些地方卫生行政部门、社保部门以及医院三个角色互相掣肘、难以协调而令单病种悬而未决

　　沙龙嘉宾：

　　贾方红：北京市医疗保险事务管理中心主任

　　温今中：天津市卫生局政策法规处处长

　　武广华：山东省济宁医学院附属医院院长

　　■文/本刊记者 冯蕾

　　记者在采访中发现了一些颇为矛盾的现象：很多医院因为单病种限价会影响医院收入而没有动力推行，另一些医院却非常积极甚至自发地试点并推行单病种；有些地方卫生行政部门、社保部门乃至医院都在尝试和推行单病种限价收费的方式；而有的地方却因上述三个角色的互相掣肘、难以协调而令单病种悬而未决。

　　究竟谁最有动力和能力推行单病种？目前存在的障碍如何解决？为此，记者分别采访了北京市医疗保险事务管理中心贾方红主任、天津市卫生局政策法规处温今中处长、山东省济宁医学院附属医院武广华院长。

　　《中国医院院长》：作为代表医保部门、卫生管理部门和医院三个角色的单病种试点单位，你们各自的试点进展情况是怎样的？

　　贾方红：我们的做法是一个病种成熟了，就推行一个。以阑尾炎手术为例，我们前期调研了两年多，之后在北京6家医院进行试点，费用都有明显下降。经过半年的试点后，在专家评估并进行了一些调整之后，便稳定地向全市推开。从2004年11月在全市实行阑尾炎的单病种付费这也是全市第一个单病种到目前已推行半年了，现在正做半年总结工作。

　　在阑尾炎之后，我们又陆续推出结节性甲状腺肿、老年性白内障等病种，目前共有3个单病种，预计到今年底有望达到10个病种。这些单病种的推出都是按先试点再推开的模式进行的。

　　武广华：我们医院从2004年初推出第一批69个限价病种，当年收治单病种限价病人2113人次，平均每人住院费用3609元，比实行限价前同类病人费用（5410元）降低了1801元，降幅33.3%，为这些患者节省费用381万元。

　　降低收费门槛后，一部分原来看不起病的病人能够来院看病了。医院的工作量增加，全年完成门诊总诊疗人次36.2万，出院总人数21037人次，较上年增加22.1%，完成手术8140例，增长47.7%，其中大型手术4889例，增长34%。全年在没有增加较大直接医疗投入的情况下实现总收入1.66亿元，同比增长18.6%。其中医疗收入9915万元，增长了25.8%。

　　医院把单病种限价作为一项非常重要的工作，成立了以院长为组长，财务、审计、医疗、护理部门负责人为主要成员的单病种限价领导小组，负责单病种限价的具体工作，制定了详细的实施方案，明确各临床科室及相关部门的职责和任务。对运行中的具体工作，我们多次专门研究并在全院性会议上做出布署，党办、医务、护理、感染办、医保办、信息中心、采购办等部门及各业务科室实行联动，限价办公室不断总结经验，发现问题，完善措施，使限价工作得以顺利实施并取得了比较好的效果。到目前为止，我们医院实行的单病种已达128种。

　　温今中：单病种付费目前在天津市尚未推行，根本的原因在于卫生部门和劳动保障部门就单病种的费用标准没有达成共识。卫生部门测算出的单病种费用标准执行不了，而社保部门制订的费用标准则将费用压得太低，给医院留的空间太小，医院接受起来比较困难。

　　《中国医院院长》：对于单病种限价的推行，多数医院的反应是医院收入减少，效益受影响而不愿主动地推行。请问你们是怎样在医院推行这项举措的？

　　武广华：近几年来社会对医院意见很大、政府也不满意。于是我们做了一次详细的调查，对具体的病历进行分析，从病人入院到出院，对其医嘱、用药、检查等各项请专家会诊，检查其中有没有不该用的药，做没做不必要的检查。通过对那些多见、多发病历的调研，我们发现确实存在着一些管理混乱的问题，比如可以口服的药用成注射，可以注射的偏要给病人打点滴。同时还有很多被我们称为“万能药”的药品，价格贵，而且并不是必须的。

　　贾方红：我们在做单病种前期数据调研时发现，同一病种不同医院间的费用差距是很大的。以阑尾炎手术为例，当时费用最高的一家医院收费高达7000多元。我们不禁产生质疑：这么高的费用出自哪里呢？原来，除了用药、耗材等存在虚高外，有一家医院处处用到腹腔镜，对这些问题我们请专家论证，把不该发生的费用减下来。结果，我们以医院实际数据为基础，剔除大量不合理费用之后得出了一个相对合理的费用，3100元，这一标准比北京4000多元的平均费用减少了1000多元。

　　在试点的过程中，绝大部分试点医院的费用都降下来了。效果特别明显的是北京宣武医院，实行单病种限价以前，它的病种费用一直高居前几位，实行以后，它的费用降到了全市倒数几名，被卫生部公布当年度费用时点名表扬。

　　其实无论在推哪个病种时，我们都要和医院做大量的沟通，最后达成共识。当时医院的专家也承认，费用确实有虚高的成份，应该降下来。单病种付费最重要的是标准，用通俗的话讲，我们制定的标准要让医院跷着脚能够着，不是躺着就能达到，而是经过努力才能达到。而且我们测算费用时完全是按物价局制定的标准，如你的手术过程中有哪些是必须做的项目，我们都给予保障。我们要拿出医保实行以来这几年的实际数据和我们测算的数值进行比较，拿出一个基准价，并在得到专家讨论认可的情况下，才到医院进行试点。我们每推一种病种都要经过半年左右的试点，总结经验，再全面推开。试点期间，我们对于试点情况特别关注，对这一类的手术病人要全部跟踪，复查手术记录，看它合理不合理。

　　《中国医院院长》：在医院推行单病种限价，需要具备什么条件？标准怎么制定？

　　温今中：我们卫生部门测算单病种费用的步骤是这样的：首先，收集2001年1月1日至2004年12月31日的病历，保证每个病种收集到300份左右的病例；然后由专业人员根据是否有并发症、年龄（15岁以下70岁以上不具典型意义）等项目进行审核，测算出该病种所需药费、床位费、检查治疗费等的总费用；逐个病历地论证其临床路径是否合理，合理的环节打钩，不合理的打叉，打钩的表示该项费用可以成立；在以上步骤的基础上得出未来该病种的收费标准。

　　劳动部门的费用测算则是在对3年的费用情况进行加权平均后，再砍掉20%～30%的费用，这其中有很多因素没有充分考虑（如非典的特殊情况等），因此这样的测算结果是比较武断的，医院也难以接受。

　　武广华：我们医院在开始考虑实行单病种限价时，曾有过三个方面的担心，一是担心医院的收入下降；二是担心医疗技术人员抵触；三是担心社会上的同行说长道短。为了切实扫除思想障碍，我们组织力量进行了长时间、大量的调查研究：一是对患者和患者家庭多方调查和走访，认识到“限价”是人民群众的一致呼声，是合民心顺民意的善举；二是对药品和医疗器械的购销渠道调查分析，认识到必须从源头上挤干“虚高”水份，“限价”是纠正行业不正之风的治本之策；三是对医院医疗工作的各个环节进行研究分析，认识到“限价”不是主观臆想，而是可以有所为。

　　贾方红：单病种限价的理念实际上来自国际上目前比较推行的“疾病诊断相关分组”（DRGs）的概念。在国外，它被保险机构所重视和利用，由政府强制推行。只有依靠政府这个强有力的支撑，我们才能发挥医疗费用守门人的作用。

　　《中国医院院长》：目前，医院的收入结构存在严重的不合理因素，其药品、检查、耗材等费用占其收入的比例很高，而医疗服务费用却严重偏离其应有的价值。在政府补偿机制不到位的情况下，单病种限价的推行是不是有点“不合时宜”？

　　武广华：说实话，我们在实施了单病种付费后发现，并不是医院的利润空间被挤压了，而是医疗费用的总额被压低了。 其实那些乱用药的部分，并不能给医院带来高利润，而且对治病也没有太大的帮助。这其中的利益都被流通环节或者医务人员拿回扣等中间环节赚取了，医院并没有得到好处。有些医院只看到收入多高，不重视利润，而我们推行单病种后，我们的利润率反而高了。也就是说，医院要合理地挣钱，赚取阳光下的利润。

　　贾方红：医院的苦衷在于“钱如何分配”，以药养医，以耗材养医，以检验养医，都是一种内部的结构不合理。目前，对医疗劳务，一例阑尾炎手术只收300元，参与手术的人员很多，怎么去分配？所以在市场利益的刺激下，自然就流向收费高的项目，用这些项目的费用补劳务的不足。

　　其实，单病种的实施就是为了使其结构更合理。阑尾炎手术7000多的费用中，腹腔镜、高档耗材等占了很大比例。现在，我不管你做了哪些项目，只给你一个总额费用3100元，具体涉及到财务分配的问题，医院就可以自行调整，省下的检查费等补给劳务，这是很好的对策，能起到调节平衡的作用。

　　但是目前的悖论是：中国的医疗体制是收支两条线，收费由物价部门定，支出则由医保部门出。目前物价部门定的收费规则就是按医疗服务的项目收费，我们医保虽然想打破按项目收费的格局，让医院重新调节，内部平衡，但终究是治标不治本。医院还是必须执行按项目收费，再往单病种收费上靠。所以如果不从根源上进行改变，只有我们控制费用，医院医生都有不满。

　　温今中：天津市黄河医院早在1995年就开始自发地实行单病种收费制度，即把各项费用打包，只算一个最后的总价格。医院首先以单纯性扁桃体摘除术、单纯性阑尾炎切除术和顺产3个病种作为试点，以低于天津市同类病种平均的收费标准面向病人。而后，院长黄松茂又带领医院相关部门，重新核算各病种全程治疗最低收费标准，将病种从3个发展到106个。但从2001年实施社会保险后，由于社保部门不承认他们的单病种费用，必须恢复按项目申报，医院才能得到付款，这就使其实施单病种的基础丧失了，所以他们对医保病人并没有实行按单病种收费。

　　《中国医院院长》：在目前的情况下，究竟哪个部门才有能力真正地推动单病种的发展？从执行的角度看，其前景如何？

　　贾方红：如果卫生部门能够统筹制订出单个病种的临床路径或者诊疗规范，然后物价部门按这一过程核算出单病种的收费价格，我们医保部门制定给付方式并监督执行就容易了，不过这只是一种理想状态。

　　单病种收费非常繁琐，每个病种都得精密测算，我们每次试点后都出现这种情况：哪些情况应包含在单病种里，哪些不应包括，我们都要做出分析。比如我们监测500例的阑尾炎病例，只有一二百例纳入到单病种。如果纳入的范围太宽，医院会只选对他有利的；纳入范围太窄，医院又会觉得费用兜不住。再加上医院不规范的医疗行为，先不说按病例分组，就说目前实行的ICD识别码，如果医院能严格按ICD识别码把疾病分类上传，我们测算起来就很顺利。但是现在按ICD－10上传的病例仅占其就诊人数的60%左右，很大一部分不合规范。所以我们希望卫生行政部门主管分类编码的专家能够好好研究一下这个课题，把所有疾病都归到相应的编码系统中去，为单病种的进一步推行打下基础，也为DRGs前期编组打好基础，再保证其分组的进行。

　　另外，我们还希望卫生部门先抓好诊疗规范，比如我们在做正常产生育这项单病种调研时发现，2004年比2003年费用增幅很大，一查之下发现原来每个病人都上止痛泵，这个项目在某些医院成了常规项目。只有统一了诊疗规范，我们医保部门在后期的工作才能顺利开展。

　　温今中：目前的症结在于部门间缺少协调机制，分而治之，达不成协议。要实施单病种限价，下一步我认为应该由国务院、发改委牵头，卫生部门和医保、物价部门共同探讨并互相认可，在一个良好的协调机制下才能进行。从卫生部门来看，应该根据各地的经济发展状况、用药治疗习惯的不同，由当地卫生部门制订科学的临床路径，继而测算出单病种的费用标准。劳动保障部门应当和卫生部门协调配合，给医院留有一定的空间，在降低用药、耗材等费用的前提下，达到参保人、医院、社保机构三方共赢。

(责任编辑：李淑琴)