封面报道：纳税新主张

　　来源于中国医院院长杂志

　　今明两年大部分营利性医院将结束税收优惠期

　　文/本刊记者 顾钧

　　图/高宏洲 顾钧

　　西安一位营利性医疗机构老总忧虑地对记者说，几年没打过交道的地税部门已经上门征缴营业税了，这让他感到压力陡然间增大了许多。这位老总谈到的情况实际上是众多营利性医疗机构老总面临问题的一个缩影。按照中华医院管理学会民营医院分会提供的说法，今明两年将是全国大部分营利性医疗机构3年税收优惠期结束的日子。全国将近4000所营利性医疗机构将陆续开始缴纳以营业税为代表的税赋。

　　不小的负担

　　按照医疗机构分类管理的规定，营利性医疗机构等同于企业，要到工商部门注册登记，成为医院有限公司（中华医院管理学会副会长于宗河语），因此，营利性医疗机构缴纳的税目、税率比照企业。那么作为企业，营利性医疗机构究竟要缴哪些税，又分别有多少呢？

　　在民营经济发达的温州，营利性医疗机构的发展可谓是蓬勃向上。温州市95%的营利性医疗机构创建于20世纪90年代，在实行医院分类管理的政策指导下，均被定为营利性医院。温州市卫生局金伟光副局长曾对温州营利性医疗机构的税赋问题做过专门研究。在他的报告里，我们看到营利性医院将面对营业税、城市维护建设税、教育费附加、义务兵优抚费、水利水电建设基金、地方养老基金、超960元工资部分的企业所得税、房产税、城镇土地使用税、车船使用税、印花税和企业所得税等10多项税费负担。

　　金伟光的调研小组仅对其中6项主要税费进行了预测，包括营业税(业务收入的5％)、城市维护建设税(营业税的7％)、教育费附加(营业税的4％)、水利水电建设基金(总收入的1‰)、地方养老基金(总收入的5‰)、工资超960元的33％的企业所得税。结果显示，6项税费已占营利性医院总收入的10.11％，而民营综合医院的年结余只占总收入的14％，民营专科医院的年结余仅占总收入的1.32％，两者平均为7.66％，税收比例远远超过了结余的比例。也就是说，营利性医疗机构干一年，还不够给工商、税务部门缴纳各种税费的钱。

　　且不说营利性医疗机构具有的公益性，就按资本投资的角度来看，这显然是赔本的买卖。

　　所以，虽然这两年众多社会资本都对举办营利性医疗机构表现了浓厚的兴趣，一些较大的营利性医疗机构也陆续开张，但是在卫生部前医政司老司长张自宽看来，营利性医疗机构总体的发展速度仍然不尽如人意。在他写给卫生部领导的报告中这样写道，截至2002年底，全国营利性医疗机构数仅占全国医院总数的10.04%；拥有床位更少，仅占全国医院床位数的3.50%；拥有卫生人员数比例也很低，仅占2.00%。这就是说，20多年来民营医疗机构虽有所发展,但还相当滞后，从整体上看，还没有形成与公立医疗机构共同有序发展的新格局。

　　造成营利性医疗机构数量少、发展缓慢的原因是不是国家要限制营利性医疗机构的发展呢？显然不是。

　　发展民营医疗机构，无论在发展中国家还是发达国家都是一项重要政策。因为它有助于增强卫生事业投入，补充政府财政之不足；有利于引进竞争机制，促进公立医疗机构改善服务态度，提高医疗质量；有利于人民大众获得便捷、高效、优质的医疗服务。发展民营医疗机构在我国尤其重要。因为我国是一个人口多、底子薄、生产力低下、医疗资源匮乏、长期实行以经济建设为中心的发展中国家，政府不可能把医疗服务事业完全包下来。

　　在张自宽看来，国家是积极支持和鼓励发展民营医疗机构的。他说，从党的十一届三中全会以来，政府陆续出台了发展民营医疗机构的政策，先是“允许个体行医合法存在”，继而提出“支持个体开业”，接着又明示“积极拓宽卫生筹资渠道”。当制定《国家经济和社会发展第十个五年计划纲要》时，就更加明确地提出：“坚持多渠道、多形式筹集资金,发展卫生事业，实现市场机制与政府宏观调控的有机结合，优化卫生资源配置，鼓励卫生机构围绕质量和效率开展竞争，逐步形成公有制为主体、多种所有制并存、共同有序发展卫生事业的新格局。”这表明民营医疗机构的发展已上升到国家整体计划的水平。

　　既如此，那么为何营利性医疗机构发展如此艰难、缓慢呢？

　　原因很多，但是最重要、最直接的莫过于待遇的不公平了。

　　与公立医院相比，民营医疗机构的竞争劣势是明显的。政府每年都给公立医院2%～10%的补偿，公立医院还是免税的，营利性医疗机构正好与此相反，不但没有任何补偿，还要缴纳各种税费，此外在定点医疗机构资格的评定、职称评定、吸引人才等方面民营医院与公立医院根本不可同日而语。

　　营利性医疗机构在这种环境下无疑是夹缝中求生存。上海卫生部门某负责人接受记者采访时说，若开始缴税，上海将有20%的营利性医疗机构倒闭。按照温州卫生局金局长的数据看，这决非危言耸听。

　　扭曲的生存

　　在这种近乎“恶劣”的生存条件下，营利性医疗机构的生存法则是什么呢？

　　听到这个问题，北京医院协会民营医院分会许亮会长苦笑，但没有给予明确地回答。他不回答是可以理解的，因为，就营利性医疗机构整体而言，局面是发展程度不一，良莠不齐。既有像武汉亚洲心血管医院这样规范运作，取得社会和经济效益双丰收的，同时也有大量的营利性医疗机构采取了种种不道德的手法在坑害患者的利益，而且这样的医院数量绝非少数。

　　资本投向医疗，是带着盈利的目的，但是，企图牟取暴利的投资者不会投资医疗卫生行业—这个行业的规律显示，投资医疗卫生行业，只能期望投资回报的稳定性，不能期望投资回报的丰厚性。期望短期内获取暴利的投资者往往会采取坑蒙拐骗的手法祸害行业风气，侵害患者的利益。最终，这样的投资者也不会有“善终”的结局。

　　在记者采访时，多位营利性医疗机构的负责人承认在3年税收优惠期内盈利非常困难，除非采取不正当的经营手段去欺骗患者。这些院长强烈呼吁取消或者减免税赋，对营利性医疗机构多给点扶持，同时加强监管，这样既保护了诚心想开百年老店的投资者，又有效地减少了用3年时间捞一把就走的害群之马的数量。

　　所以，事实上营利性医疗机构的现状是，正规经营的负担非常重，采取短期化操作的却赚取了大量的暴利。一位院长揶揄这种现象：猛干3年，3年后又是一条好汉（3年后重新注册，再享受3年免税）！

　　但这样做对营利性医疗机构整体健康发展而言无疑是饮鸩止渴，短视的行为造成的恶果已经显现。据民间机构调查显示：高达79.3%的民众对营利性医疗机构抱有不信任的态度。欺诈、价格不真实和急功近利几乎成为民众眼中营利性医疗机构的代名词。那些诚信经营，期望塑造品牌的营利性医疗机构，压力无形中被放大了。

　　写给部长的信

　　最近，卫生部和中央电视台经济频道联合推出了打击非法行医的“飓风行动”，一批已经激起民愤的营利性医疗机构相继中箭落马，在节目中一些欺骗患者的手法也被记者陆续给予揭露、曝光。这样的结果虽是意料之中，但是如此集中、大规模的报道，仍然带给观众以震撼。

　　不可否认，这些卫生领域的害群之马给卫生事业的形象造成了极大的损害，这些问题也引起了卫生界一些老同志的关注。

　　退休多年，年过七旬仍为卫生事业愁得睡不着觉的前卫生部医政司老司长张自宽就对营利性医疗机构的问题作了调查研究。他认为营利性医疗机构发展面临的问题很多，但首当其冲的是税费问题，他说，制定、执行这个政策没有多少益处，反而搅乱了整个事业的性质，加剧了营利性医疗机构短期行为的发生。他认为这个问题必须要解决。

　　引人瞩目的是，日前他给卫生部马晓伟副部长并高强部长专门就此问题写了信，并附上了他撰写的《关于医疗机构分类管理和税收政策之演变与思考》的报告。

　　张老在信中是这样写的，“关于医疗机构不进行工商登记、免征工商业税的政策，是建国初期在卫生部老领导的争取下，经中央财政经济委员会（陈云同志为主任）决定的。这一政策一直执行了50年，直到2000年卫生部等八部委局提出实施新的医疗机构分类管理制度后才予以改变。”

　　建国之初私立医疗机构占90%以上，中央政府曾连续颁布了一系列重要文件，鼓励医疗事业发展实施免税政策。当时之所以要制定这一政策，是基于对医疗事业性质的判定，即医疗事业是不以盈利为目的的社会公益事业，不是工商企业。

　　2000年实施新的医疗机构分类管理制度后，国家对医疗机构实行分类管理制度，医院开始被分为非营利性医院和营利性医院两类。财政部、国家税务总局于2000年7月10日发布了财税[2000]42号《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，开始对医疗机构进行征税。

　　张自宽认为，当时对免税这一重大政策的改变缺乏审慎，一未经深入的调查研究；二未经广泛征求意见；三未经科学论证；四未经先行试点，即在全国范围内普遍推行，最后导致了一系列问题，造成了很大的负面影响。

　　张老对当时卫生部急迫地改变半个世纪以来一贯奉行的重要政策感到费解，同时更令他难以理解的是，“既然1950年建国伊始，在国家财政经济状况极端困难的情况下都能做出对公、私立医疗机构的税收优惠政策，为何在50年后的现在却要改变它？”张老问道，“难道搞社会主义市场经济就要改变社会公益事业的性质，使之市场化、商业化吗？既然同属于公益事业的民办教育机构可以不进行工商登记并可享受减免税的优惠，为何民办医疗机构却要改弦易辙，难道国家真的要靠向民办医疗机构征税来增加财政收入吗？”

　　纳税新观点

　　不光是张自宽，一些营利性医疗机构老总、卫生管理专家和一些学者也提出了质疑：这个政策(对营利性医疗机构征税)合理吗？这个政策合法吗？

　　“我认为这个税应该取消，”于宗河对这个问题的回答干脆利落。“好多国家对民营医院都不征税或少征税，根据我们的国情，我认为我国民营医院不应该缴税。”

　　于宗河认为有3条理由可以说明这个问题。

　　第一，国家对卫生事业性质的定义是“国家实行一定福利政策的公益事业”，卫生政策是政府组织社会生活，保障人民健康，改善人民生活质量的重要工具，它本身就不是一个赚钱的买卖，不是一个能够赚大钱的行业。国家也不应该把它视为赚钱的行业。因此，国家不应该对属于医疗行业的营利性医疗机构收取税费，如果纳税，那么整个事业的性质就说不清楚了。

　　第二，营利性医疗机构发展的历史很短，非常不成熟，是一个刚刚起步的事业。作为整个医疗事业的补充部分，国家应对那些投资理念健康，办院思想端正的营利性医疗机构给予扶持。

　　第三，营业税是间接税，它最终的买单者是消费者。医疗机构收取老百姓看病的钱，国家要征税，最终是老百姓负担加重了。而且，老百姓用于医疗保障的这笔钱属于社会再分配的性质，它不应该承担为国家积累资金的任务。

　　于宗河说国家财政收入一年大约25000多亿，从营利性医疗机构征来的税实际上是微乎其微，对财政贡献并不大，但是危害却不小，它搅乱了整个事业的性质。

　　北京惠兰医院董事长王泓也持类似的看法。

　　但实际上，有相当多的人对国家完全取消营业税并没有多大把握，包括于宗河。6月18日，在广州召开的2005中国民营医院年会上，来自全国各地近300家民营医院的代表们联名向国家有关部门发出了建议书，呼吁国家减免营利性医疗机构的税赋，这份由于宗河担任会长的中华医院管理学会民营医院分会牵头发起的建议书提出了这样的5条建议：一、在税收方面免征这类医院的营业税和企业所得税；二、等到营利性医疗机构收回投资后才开始征税；三、只对其超出国家规定收费标准的部分纳税；四、只对不用于医院发展的那部分盈利资金征税；五、把是否执行国家统一的收费标准作为区别不同执行不同税收的标准。

　　五条建议的排列顺序清楚地表明了他们对改变税收问题期望值的变化范围。

　　那么，营利性医疗机构的营业税究竟能不能取消呢？据记者了解，在议论中有两种意见。

　　有人认为营利性医疗机构营业税根本取消不了。在广州会议上，国务院发展研究中心第二研究室主任倪红日表示，营利性医疗机构的税制改革不可能离开中国税改大背景单独进行。她说：“民营医院营业税的取消取决于国家对营业税税制的改革，目前中国税制改革的议程中，对现行营业税的改革，中期(5年~7年)之内都不可能做”，对此，倪红日解释说，“营业税是财政税收中收入最高的，因此这是造成营业税改革很难推进的原因之一。”

　　可以看出，倪红日的观点建立在改革整个营业税的角度。餐饮、交通等行业缴纳营业税的合理合法性不容置疑，可是，医疗机构是否应该和卖水果、跑运输的归为一类，这是个前提，而且这种合理性、合法性如何，倪红日显然没有注意到，因此，倪红日认为营利性医疗机构营业税取消不了的说法不是每个人都认同。

　　中瑞华恒税务师事务所副总裁、清华大学总裁俱乐部专家委员会委员朱鹏祖说，若严格按照我国立法程序、立法权限来说，对医疗卫生行业征营业税是不对的。而且因为理由充足，通过立法程序，取消或减征营利性医疗机构税负还是很有希望的。

　　作为一个资深税务筹划专家，他曾对征税的合理、合法性进行了研究，发现了很多值得推敲的地方。

　　首先他质疑征税的合理性。第一，医疗行业能否归到服务业里？他说，对服务业的界定，各个部门不太一样，有大口径和小口径之分。在统计部门，医疗行业属于服务业，但是在税务部门，1994年税改制定的税法并没有将医疗行业归为服务业（同样文化体育在税法里也是一个行当，没有归为服务业）。医疗服务不等于税法界定的服务业，在服务业里面和医疗能够挂上边的只有化验一项。朱鹏祖质疑，把为人治病和卖鱼卖虾的放在一起是否合理。第二，营利性和非营利性与流转税是没有关系的，严格意义上讲与所得税才有关系，而且在只征所得税的情况下，因为行业的特殊性，也应该适用于低税率。对此，朱鹏祖解释说，在提高我们国家医疗水平，保障国家解决人民看病难的问题上，营利性医疗机构和非营利性医疗机构所起的作用是一样的。所以，营利性医疗机构和非营利医疗机构在流转税上应该享受国家的同等待遇。在所得税方面，营利性医疗机构的收费标准国家没有限制，那么，营利性医疗机构就其“盈利”向国家缴纳所得税是合理的。但营利性医疗机构不等于必然的“盈利”，有“盈利”的营利性医疗机构不等于必然“暴利”，所以，对营利性医疗机构在所得税征收上也应该给予较低的税率。

　　朱鹏祖说，2000年财政部、国家税务总局发文称要对营利性医疗机构征税，但是按什么税目、什么税率征，没有明确。他说，可以推测，这不是工作失误，这说明税务机关其实自己也觉得把医疗和理发、餐饮放在一起不合适，但是因为卫生部自己把医疗机构作了营利性和非营利性的分类，那么作为税务机关，当然要做出一定的反应，只是这种反应并没有找到明确的依据，所以详细的规定也难以出台。因此，在地税部门执行征缴任务时，只能笼统地视它为服务业，把它与餐饮、理发等同起来。

　　朱鹏祖的这个看法记者在许亮（北京营利性医疗机构协会会长）那里得到了印证，许亮今年年初对北京40多家营利性医疗机构和税务部门作了调查，调查中令他诧异的是连北京的税务部门也认为对营利性医疗机构制定的税率不太合理，偏高。

　　在与一些营利性医疗机构接触后，朱鹏祖感觉营利性医疗机构对推动减免税负的积极性不大。他认为，目前，多数营利性医疗机构采取公关、建立账外账等办法来规避税务，忽视了对医疗领域税收法制环境建设的注意。

　　在此情况下，朱鹏祖建议，现在营利性医疗机构应该做的，是在可能的条件下寻找细节上的突破口，也就是说应该在税收立法层面上向国家要政策，比如说跟同类型的行业相比，还比如说可以在免税时间、优惠时限、税率等环节上多下功夫，争取把医疗卫生与文教体育等同，征收3％的税。

　　政策链接

　　2000年7月10日财政部、国家税务总局联合下发了《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》（财税[2000]42号）。文件规定：“对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。但为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税，对其自产自用的制剂免征增值税，对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船分别免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3年免税期满后恢复征税。”

　　记者后记

　　记者就营利性医疗机构税收问题采访了众多营利性医疗机构院长，出乎意料的是，并不是所有院长都主张不缴税或少缴税。

　　北京惠兰医院董事长王泓以及北京仙琚生殖健康医院院长吕建国表达了这样的观点：目前国家经济条件不是很好，我们对缴税可以理解，我们会依法缴纳各种税费。记者不禁感慨，生存压力如此之大的民营医疗机构都能如此体谅国家，反过来，国家对孱弱的，尚在襁褓中的民营医疗机构能不能多一份关照，多一份扶持呢？

(责任编辑：李淑琴)