圆桌论坛：公立医院“富人俱乐部”博弈社会责任

　　来源于中国医院院长

　　广西北海市有家公立医院日前闹出件“新闻”：一个律师陪家属看病，某电讯公司的工作人员领着一名“贵宾俱乐部”的用户插队，与律师发生争执。电讯公司人员称公司与医院签有合约。记者从这家电讯公司了解到，每月消费300元以上的手机用户，都能成为它的“贵宾俱乐部”会员，在他们印发的资料中，广西已有19家医院与其签约，设立了“贵宾俱乐部健康之家 ”，而且几乎都是有“人民”字样的公立医院。北海市的网民对此事反响强烈，许多人对医院这种做法表示不满和不屑。

　　过去几年，在医疗体制改革中，由于目标指向的模糊，特别是忽视了基本医疗服务作为政府提供的公共服务产品的属性，在市场化的浪潮中，不少非营利性质的公立医院或明或暗进行了种种市场化运作，与电讯公司的“联姻”就是其中之一。但是我国政府对公立医院财政补偿普遍不足的状况下，公立医院究竟是否应该采用某些商业化的运营方式，而这些运营方式是否会影响社会公平性？

　　特邀嘉宾：

　　陈善勇 四川省绵竹市卫生局局长

　　胡正路 广东省卫生经济学会副秘书长

　　顾 昕 北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授

　　张新力 上海健桥医院院长

　　策划组织：本刊记者 朱万里

　　陈善勇： 医疗机构应当正确选择市场行为

　　医疗机构按资产性质分为两类，即公立医院与私立医院。按是否允许盈利分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构。所有医疗资源都属于社会资源，应当为社会提供医疗卫生服务，满足广大人民群众的医疗服务需求。从医疗机构和医务人员的职责与义务来看，任何医疗机构和医师，只要在医疗机构执业范围内，都应当为病人提供服务并不得拒绝和推诿病人。即使在医疗机构执业范围以外发现急危患者和因突发事件致病的人员，医疗卫生机构都应当对其提供医疗救护和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。

　　从公民的权利来看：任何一个公民都有利用社会医疗资源来维护身体健康的权利。这是公民的基本权益即健康权。当然，在社会资源（社会医疗资源）利用的过程中，让一部分特殊人群享有特权（优先权）是允许的，但它是有特定条件的。例如：急诊病人需要救治时、危重病人需要抢救时、重大疫情和公共卫生事件发生时等等，这些社会医疗资源就可以由政府及卫生行政部门调用和优先让特殊人群利用。即使是私立医院的，政府都有权紧急调集人员、储备物资、交通工具以及相关设施。这是国务院《突发公共卫生事件应急处理条例》的相关规定。

　　医疗机构所拥有的资源属于社会资源，并且公立医院所拥有的资源属于公共资源，公共资源的重要特点就是资产属于全民所有，其所有者均有平等利用这些资源的权利。这就要求在公共资源利用过程中“公平”利用是一个最基本的原则。

　　优先与优惠是两个性质不同的概念和范畴。优先属于一种权利，优惠属于一种政策或经营的手段。在我国社会主义市场经济体制不断推进的过程中，一些医疗机构的经营管理者迷失了方向，还没有充分认识医疗卫生行业的特点和分清医疗行业与其他行业的区别，对于一些不能市场化的行为还存在模糊认识，部分医疗机构的经营管理者受利益的驱使把一些不能市场化的内容进行了市场化，这就犯了原则性的错误。从广西北海19家医院与电讯公司签约设立了“贵宾俱乐部健康之家”，并承诺提供“医疗咨询、专家预约、优先就诊、医护人员全程陪同、免挂号、折扣优惠”等一系列服务的做法来看，其承诺的内容中“医疗咨询、专家预约、医护人员全程陪同、折扣优惠”均无可非议，这些都属于搞好经营管理和服务的手段。然而医院对电讯“高端用户”给予优先就诊、免挂号这种特权就超越了“公平利用”社会资源（特别是公共资源）这一基本原则。在公平利用这一原则面前没有人的高低、贵贱，不能由某些人出的钱多钱少来决定他们是否拥有优先的权利。所以是电讯公司的“高端用户”不能作为优先利用公共医疗资源的条件。如果他们都是危急患者，或因突发事件致病的人员医院才能给予他们这种特权。因此，医疗机构不能滥用这种权力，否则会导致不公平，甚至损害其他人的利益。

　　减免挂号费用是一种优惠政策或经营手段，如：针对老年人、军人、残疾人等有关部门和医疗机构制定的优惠政策就属于这种情况。挂号是患者到医疗机构就诊的法律依据，它表明就医者与医疗机构建立了医疗关系，类似于一种合同关系。医疗机构为了达到提供便利服务的目的，可以通过改进服务方式来完成，如：预约、网上挂号等。因此，医疗机构可以减免挂号费，但不能减免挂号手续。

　　随着我国社会主义市场经济体制的不断推进，医疗机构也要参与竞争，引入竞争机制，在竞争中求生存求发展。这是不能、不可争辩的事实。但是，怎样参与竞争？哪些能够市场化？哪些不能市场化？哪些是市场行为？哪些不是市场行为？哪些医疗事业不允许有市场行为？无论是公立医院的经营管理者还是私立医院经营管理者对这些问题都必须弄清楚。即使是医疗服务行业中允许的市场行为和竞争手段也必须加以规范，防止其偏离方向。医疗机构在参与市场竞争中不能简单套用其他行业的经营模式与营销手段，应当根据本行业的特点来选择经营策略和营销手段，并尽快把不该市场化、不能市场化又已经市场化的行为和手段纠正过来。医疗机构只有正确选择市场行为和竞争手段才可能在市场竞争中立于不败之地。

　　胡正路： 公立医院提供特需医疗服务要把握分寸

　　公立医院开展特需医疗服务不仅适应社会对医疗服务多样化、多层次的需求，而且能够增加医院的收入。公立医院经营管理不善，就会引发来自各方面的非议。近年来社会各界对特需医疗的关注和不满，医院管理者应当引起重视并寻求妥善的解决办法。

　　公立医院作为政府举办的非营利性医疗机构，是为社会公众利益服务而设立和运营的。因此，在公立医院的经营范围中，提供基本医疗服务是“主营”业务，提供特需医疗服务属于“兼营”业务。可以说，“主营”业务是立院之本，“兼营”业务是发展所需。

　　但是公立医院要在保证基本医疗服务提供的前提下，开展特需医疗服务。有的医院，人力、设备和房屋等资源本来就不充裕，在普通患者就医需要排队等候的情况下，还要开展特需医疗服务，结果只能是顾此失彼，造成普通患者与特需患者之间争吵、患者与医院争吵。这是本末倒置的做法，得不偿失。

　　公立医院开展特需医疗服务要量力而行。由于特需医疗服务是一个新生事物，近年来，很多不够条件的医院都争相效仿。其实，开展特需医疗不仅对人力、设备和房屋等条件都要求是高、精、尖的，而且必须要善于经营管理。特需患者的要求比普通患者要高得多，不管是医疗水平、医疗质量、服务态度、就医环境哪一方面有欠缺，这项业务都难以持久地开展下去。

　　公立医院在服务态度和服务质量方面，对普通患者和特需患者要一视同仁。“特需医疗服务给公立医院带来了滚滚财源，医院的笑脸也多了起来，微笑代替冰冷，就医不再是一种看医生脸色的经历。”这是特需患者对医院服务态度的切身感受。这不禁让人们联想：难道笑脸只有花大价钱买才能得到吗？我们殷切期望，在普通诊室和病房里，医务人员的微笑也能和特需医疗过程中医务人员的微笑一样灿烂。医疗服务作为商品，由于关系到人的生命和健康，与普通商品不同，只能有优质产品，不能有次品和等外品。所以，无论是普通患者还是特需患者，医院都要提供优质服务。在有的医院，特需患者由高级职称的医师接待或查房，普通患者则由初、中级职称的医师接待或查房，这是不对的。患者需要什么类别和级别的医生，是由患者的病情所决定的。特需医疗的“特”不在医疗业务本身（所有的医疗行为都必须遵循诊疗技术规范），而在于医院所提供的附加服务，包括高档次的服务设施、医护人员的全程陪同以及不需等候的便利服务等。如某家医院的特诊中心，在病房里铺有地毯，独立卫生间、简单家具、电视、冰箱、微波炉、电话、中央空调等一应俱全，房间里摆放的一张进口全自动病床，价值就达15万元。

　　与基本医疗相比，特需医疗的经营管理更需要市场化的运作方式，这是经济体制转轨的需要，是市场机制在医疗服务领域发挥作用的具体体现。在市场经济条件下，医疗机构的生存和发展，必须在更新观念的基础上坚持“两手抓”：一手抓经营，一手抓管理，把两者同时抓上去。经营偏于外向，管理侧重院内。经营着眼于拓宽客源，广开财路；管理着力于理顺关系，凝聚人心，形成合力。经营必须要活，管理一定要严。经营要讲策略，管理要靠规章；投其所好，供其所需，避其所嫌是基本的经营策略；指标上墙，权责到人，名字张榜，奖罚分明是管理的基本原则。在实践中要力戒两种倾向：一是离开经营闭门搞管理，必然是死气沉沉，失去活力；二是只讲经营而疏于管理，必定是漏洞百出，效益低下。

　　从北海某医院“贵宾俱乐部健康之家”事件的文字材料看，该院与电讯公司贵宾俱乐部签约属于依法经营，值得提倡；但问题是医院方面没有切实履行协议，如果按照协议约定有医务人员全程陪同，也许就不会发生患者之间争吵的事。此外，这次事件也提醒我们，要加强对特需患者的管理和医院内部服务流程的协调。将特需医疗与基本医疗相对分开以及对特需患者实行预约，有利于避免特需医疗与基本医疗在就医时间方面的冲突。

　　顾昕： 有管理的市场化与公立医院的社会公益性

　　公立医院的市场化已经成为全社会关注的焦点之一。在一片批评的声浪中，公立医院的形象已经从社会公益事业变成了逐利机器，而公立医院为了吸引顾客而采取的种种市场营销手段自然也成为众矢之的。其中，近来引起舆论关注的是所谓公立医院成为富人俱乐部的问题，即某些公立医院为那些愿意出高价的客户设立VIP制度。在VIP制度的实施者看来，拥有经营自主性的公立医院有权同客户签订合约以提供增值服务；而VIP制度的反对者认为，公立医院归根结底乃是用纳税人的钱兴建，因此应该依照“同人民的合约”一视同仁地为所有民众服务。

　　如果置于更大的背景之中，这一争论更加意味深长。近来，各种媒体爆炒医疗改革的失败，并把医疗改革中出现的种种问题都归咎于医疗服务的市场化，也就是公立医院淡化其社会公益性质，争相追逐利润。面对种种众所周知的问题，媒体炒作的药方无非是所谓“社会公益派压倒市场派”，也就是恢复公立医院本来的社会公益性质，反对医疗服务走向市场化。

　　而“社会公益论”多为炒作，因为这种议论除了诉诸民粹主义情绪之外，对于诸多实质性的问题未加深究，例如，具有社会公益性的产品能否通过市场化的方式来提供？推进社会公益事业是不是一定要借助于公立机构这样的组织形式？公立机构的组织形式究竟有哪些？公立机构能不能以市场化的方式来运作？政府为了推进社会公益事业，是不是只有兴办事业单位这一种招数？简而言之，社会公益事业的制度安排究竟是什么？

　　一种流行的看法认定，基本医疗服务是“公共产品”，姓公所以应该由公家来提供。这一看法大错而特错，乃是因为其上下半句都错。首先，所谓“公共产品”或称“公共物品”，乃是经济学的一个基本概念，指那些具有消费不可排他性和非个人性的物品和服务。根据这一界定，在医疗卫生领域，传染病的预防和治疗具有公共产品的性质，而其他的医疗服务，无论是否“基本”，大都不是公共产品。因此，医疗服务完全有可能并且应该通过市场化的方式来提供。其次，即使不是公共产品，也不一定意味着公家不能干预甚至直接提供。问题在于，对于政府干预的理据，必须十分清楚，否则便会出现在我们现实生活中比比皆是的现象，即政府管了很多不该管的事情，但却没有管应该管的事情。

　　对于基本医疗服务，政府应该积极干预，甚至在某种情况下还应该直接提供，最主要的理据是所谓的“外部性”，即该种服务的直接受益者是病人，但是对所有在某一时段没有生病的国人来说也有好处。同时，文明的社会中已经发展出一种人道主义的准则，不能让某些人因为没钱看病而病死。这同“社会主义不能让人饿死”的道理一样。

　　因此，就基本医疗服务来说，市场化提供是完全正常的，绝对不应该受到压制的。有管理的市场化同社会公益的推进并不矛盾。目前，我国医疗服务市场上，事业单位占据了绝对主导位置。民营医疗机构（无论是营利性还是非营利性组织）的发展空间受到各种制度、政策和观念的挤压，长期得不到应有的发展。这就导致相当一部分民众的中高端医疗服务需求，无法在适当的地方得到满足，因此被迫在公立医院中同低端的需求相互挤撞，反而不利于社会公益的发展。

　　显然，医疗服务的市场化并不是十全十美的。市场化会导致医疗服务资源配置的不均等，在某些人气不足的地方或者低收入者聚集的地方，医疗服务的提供可能会不足。正是在这里，政府才应该发挥其应有的作用。政府应该做的事情，就是弥补市场的不足，而不是同市场较劲，甚至取代市场。针对低收入者的问题，政府行动的着眼点应该放在推进全民医疗保障；而对于医疗服务资源配置不均等的问题，政府可以出面兴办公立医疗服务机构或者支持民办公益机构的发展。事实上，在澳大利亚，政府在那些人烟稀少因而市场化的医疗服务人员和机构不愿涉足的地区，直接兴办社区医疗卫生中心；而在美国，政府则运用合同外包以及免税的方式资助民间社区卫生中心的运作，为低收入者、边缘社会群体（移民和少数民族）、无医疗保险者提供服务。如果我国民众的基本医疗服务需求不能得到很好的满足，那么主要的问题应该是政府的医疗卫生资源配置政策有误，而不是现有医疗机构的市场化行为所致。

　　即使是公立医疗服务机构，能不能市场化运作，也不能一概而论，要看公立机构的组织形式。

　　公立机构的首要性质就是其公共所有制，也就是其资产为政府投资而形成。但是，公立机构的运行资金来源至少有三种可能性：1）政府财政投入；2）政府合同；3）使用者收费。如果是后两种情形，那么公立机构的运作就是市场化的。实际上，我国目前绝大多数管理医疗服务机构的主要日常运营资金都来自使用者收费（参见上页图１）。

　　公立医院是否应该采用各种市场化的手段，来提高其运营效率，要看政府就公立机构的组织和运营模式所进行的选择。政府行动的焦点，应该放在运用财政拨款和政府合同的手段，鼓励公立机构（以及民办非营利医院）提高为普通民众服务的质量，同时运用各种惩戒手段确保公立机构的非营利性。至于公立机构在不影响行使其应有职责的情况下，是否应该为某些人群提供增值服务，取决于政府的监管措施。一般而言，在市场经济国家，政府对公立和民营非营利医疗机构为低端顾客的最低服务量，均实施一定的管制。至于各类公立机构如何开展这些增值服务，并且使这些服务同其他服务不形成冲突，乃是对这些机构管理水平尤其是组织文化建设的重大考验。

　　张新力： 加快多元化办医 满足多层化医疗需求

　　向人民群众提供基本医疗服务是公立非营利医院的核心任务。但多年以来，基本医疗服务的价格一般都低于其实际成本价格。公立医院在向社会提供基本医疗服务的过程中，因此产生政策性亏损。支持和保障公立非营利医院赖以生存和维持正常卫生任务能力的经济补偿主体——政府投入、药品收入、医药服务收入却在相对逐步下降或削减。

　　《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：“在保证完成基本卫生服务任务的前提下，医疗机构可开展与业务相关的服务”，“要区分卫生服务性质，实行不同的作价原则”。非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。国家计委、卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见》则进一步明确地指出：“放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的价格，以满足不同层次患者的需求。”所有这些政策规定都为公立非营利性医院开展非基本医疗服务提供了政策依据。

　　随着人民生活水平的不断提高，人们对健康的需求也在不断增长，越来越多的先富起来的人们已经不再满足于基本医疗卫生服务，追求个性化特需卫生保健服务作为首选是出于价值利益和消费利益的考虑，已经成为相当一部分人的生活方式。现实中，非基本医疗服务的开展也为我国公立医院传统医疗服务模式的转变，如医护人员的服务理念转变，服务方法更趋人性化等起到了一定促进作用。

　　广西北海市的这家公立医院应该真正切实办好“贵宾俱乐部健康之家”，使“贵宾”不用“插队”，并促进提高基本医疗服务的水准。当然，公立非营利性医院在开展非基本医疗服务时应注意防止出现基本医疗服务供给不足、诱导非基本医疗服务消费等问题。

　　所以，解决基本医疗服务和非基本医疗服务的矛盾，应加快发展多元化办医、让民营医院与公立医院公平竞争。

　　目前，国内绝大多数公立非营利医院较其他类型医疗机构无论在人才、设备、技术等诸方面具有明显的优势，这也是吸引追求个性化特需卫生保障服务人群首选公立医院的原因。但民营医院通过优美的环境、人性化的服务、先进的技术等正越来越成为他们新的首选。民营医院已在特需医疗服务方面获得更多的社会认可和知名美誉度。假如政府在人才流动、医保定点、职称评定、大型设备准入和政策等方面能加快实现民营医院与公立医院一样享受“同等待遇”，政府进一步明确和理顺基本医疗服务和非基本医疗服务的相关政策，使民营医院能够与公立医院公平竞争，共同发展，定会加快推动卫生事业的改革，以满足多层次的医疗需求。

(责任编辑：李淑琴)