近日，重庆市第二中级人民法院对重庆万州区中西医结合医院原院长周晨受贿案作出 一审判决。这一曾经在重庆万州引起众说纷纭的医院院长受贿案终于告一段落：犯受贿罪的周晨被判处有期徒刑８年，没收个人财产15万元，受贿所得9.78万元予以追缴。

　　从以往来看，“59岁”现象主要发生在政府官员或国营企业家群体中，但是在院长这个群体当中，“59岁”现象也时有发生。相对政府官员或国营企业家群体，国有医院的院长们激励机制更为欠缺。如何建立起一个适合院长们的激励机制，需要社会各方的关注和探讨。

　　特邀嘉宾

　　陈俊峰 大连医科大学管理学院副院长

　　王 平 天津医科大学附属肿瘤医院党委书记

　　麦一峰 宁波明州医院院长

　　董 军 武汉大学政治与公共管理学院副教授

　　修海清 青岛大学医学院附属医院医院管理研究室副主任

　　组织/策划 朱万里

　　陈俊峰： 对“良制”的期待

　　重庆万州区中西医结合医院受贿案，涉案的金额与被曝光的其他动辄就是天文数字的案件相比来说，似乎是太常见的现象，很多人认为有些“不值一提”。然而正是这种司空见惯的感觉，才是真正可怕的东西。

　　一个好的制度，可以使“坏人”减少“坏”的行为，一个不好的制度，可以使“好人”产生“坏”的行为，我们必须追求一个好的制度—“良制”。社会学和经济学都明确指出了制度对于人类行为的引导作用。“委托代理理论”指出，由于信息不对称，代理人极有可能为了自己利益最大化而损害委托人的利益；另一方面，代理人的劳动付出也应当得到委托人的认可和尊重。“59岁现象”这个偶然现象的背后，有着必然的制度环境这个“始作俑者”。社会似乎也遵循着自然界的守恒规律，该给他的你不给他，他就会拿那些不该拿的。薪酬不考虑“以人为本”的问题，就一定会出问题。

　　高级管理人员和业务骨干不同于一般的工作人员，他们在医疗服务机构的业务活动中至关重要。但是由于其岗位和职能活动的特殊性，又不可能对其行为做过于具体的规范，使得薪酬契约处于不完善的客观处境。这些掌握医疗服务机构命运的关键人员被很多的理论研究者视为人力资本，他们与货币资本的所有者们具有类似的属性。根据委托代理理论的观点，应当通过产权制度的设计形式使这些人力资本参与到产权分配中来，以完成对人力资本的激励。

　　一般来说，医疗服务机构的高级管理人员和业务骨干的薪酬与医疗机构绩效相联系的契约设计可在一定程度上约束他们的懈怠行为，然而国内许多研究发现，薪酬与医疗服务机构的绩效之间并不像想像的那样呈现出很强的相关性，好像是薪酬的激励无效。但是我们从另外一个角度来看，在合理的薪酬体系中，高级管理人员和业务骨干的货币性薪酬之外，还应包括非货币性回报，同时也包括职务性消费。可以通过如下的公式来反映这一辩证关系。

　　P = f(w1,w2,S,G)+B

　　其中P表示医疗服务机构的绩效，w1表示高级管理人员的货币化个人薪金收入，w2表示高级管理人员的非货币化个人收入，S表示医疗服务机构的行业地位（规模与技术水平），G表示医疗服务机构的政府政策收益（社会功能的实现和政府政治承诺的实现等），β则表示医疗服务机构绩效的外生变量。

　　另外一个解决问题的途径应该考虑到人力资本在医疗卫生机构经营中的重要作用。人力资本不同于一般的人力资源，他们拥有着决定组织成败的技术和管理的核心职能，而这种职能是无法通过普通的绩效考核来进行评价的，所以它们具有和货币资本同样重要的意义，应该与货币资本一起参与最后的盈余分配。即使不给与他们这个权力，他们也会通过合理的或不合理的方法获得自己应得的一部分，而这些行为则极有可能给组织带来致命的伤害。

　　一些单位试行年薪制、期权等分配形式和职务消费等方式来体现对代理人（这里主要是医疗卫生机构的高级管理者和业务骨干）的尊重和激励，应当说是非常有意义的。

　　任何一个制度都不可能尽善尽美，缺陷和遗憾总是有的，制度失灵的时候更是常见。我们也不可能期待一个“良制”能彻底解决“59岁现象”。然而管理实践经验提示我们，在制度无法起作用的地方，还有道德和文化的力量可以发挥作用，劝人向善的非制度力量有时可以超过制度的力量。

　　王平：改革分配制度是根本

　　这一事件很具有代表性，可以给我们许多反思和启示。我国的医疗卫生行业是以政府为主导的公益性事业单位，但不可否认，一些政策的出台把行业推向了市场经济的行列，商品经济的利益性也不可避免地影响到了卫生行业。在我国现行的市场经济条件下，卫生行业总有一部分人经不起金钱的诱惑，特别是一些领导干部，由于他们的位置特殊，手中握有这样那样的权力，在很多经济交往中丧失党性、原则，做出有悖于国家和人民的事情，这些必须加以警惕。

　　医疗卫生行业的责任是为人民的健康服务的，以解除百姓的病痛为首要目的，而不应该眼睛只盯着少数人和某些利益团体。忘记了大众的根本利益，只能使医院越来越脱离人民，一门心思跟着经济效益走，这使得医院丧失了从事社会福利和公益事业的功能，最后只能被百姓所抛弃。现在有些公立医院出现的行业不正之风都与此有关。

　　要解决上述问题，必须加强政治思想工作，要教育国办医疗机构的领导者，让他们清楚地懂得他们的职位是党和人民赋予的。因此，他们的言行代表了党和政府的形象，包含着人民的殷切希望。他们必须时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，把救死扶伤和清正廉洁作为一名干部的基本要求。但在商品大潮中，有的人忘记了宗旨迷失了方向，讲条件、争名利，总觉得自己工作很辛苦，风险大，责任重，学习任务紧，而工资待遇不高。甚至有的人为了个人私利贪污受贿，“周晨”事件正是反映这种心态，其做法违反党纪，触犯国法，这是非常可悲的。

　　要想解决目前问题，还必须从制度上加以保证。首先，医疗机构的基本建设应该通过国家的宏观调控加以解决。政府要加大对医疗机构基本建设的投入，应逐渐退出医疗机构建设的主导地位，而仅起到辅助作用。其次，应通过建立一整套完善并适用的法律法规，规范医疗机构和医药流通领域的市场行为。例如，规范涉及药品采购招标环节、医用耗材的采购招标环节，及其他各种经济行为等。这样就可以从制度上防范和杜绝此类事件的发生。

　　要解决上述问题，还必须改革目前的分配制度。在国内大多数医疗机构中，奖金分配制度更多地考虑到科室的经济收入、一线医护人员的积极性和医院主体人员的稳定等。因此，收入档次拉开距离不大，收入不能体现按劳分配和多劳多得的原则，人们普遍对管理工作的重要性也往往缺乏必要的认识。实际上，医院的管理者承担着维护人民健康，发展医疗事业，提高医疗水平等涉及医院的发展和建设，以及职工生活保障等多方面的责任和压力。从而使他们产生了责任重、压力大，工资待遇与付出不完全相符的不平衡感。因此，分配制度也应该根据贡献大小和责任高低，适当的向医疗机构的管理者倾斜。当然，此项工作由于涉及到方方面面，并非一朝一夕就可实现。

　　因此，杜绝“周晨”事件的再次发生，不仅需要从政治思想工作上加以约束，同时也需要通过完善的制度和合理的分配激励机制加以保证。

　　麦一峰：打破单一的分配方式

　　最近几年，随着我国反腐工作力度的加大，反腐倡廉日益成为国家公务员队伍建设的一项重要工作，分析公务员腐败的原因，一个是公务员的收入相对较低，还有就是缺少有效的监督制约机制。

　　公立医院作为事业单位编制，但在薪资福利待遇上都参照公务员标准。我国早在几年前就已开始探索“高薪养廉”这条路，这几年对公务员和事业单位工作人员也是一再地加薪，而且相对来说现在的平均工资已经不低，但我国一直以来在分配上的“兼顾公平”原则，使公务员和事业单位工作人员内部的收入差距拉得不是太大，医院院长的收入可能与一个高年资高职称的医生相差不多，这违背了市场经济价值规律，因此在市场经济的影响下，发生了个别院长贪污受贿的事件，究其原因主要在自身，但跟院长在社会上的地位、承担的风险、应具备的能力资历素质与相应的回报不成比例也有相当的关系。

　　马斯洛说人有五个层面的需求，最低层次的是生理满足、安全满足还有社会交往满足的需求，最高的是第五层次的自我实现的需求，按照市场经济的要求，院长的收入水平应体现市场价格。但现行的公立医院薪资政策，院长的收入是由两部分组成，一部分是工资收入，另一部分是奖金或上级卫生行政主管部门的考核奖。工资按照职称或职务来定，奖金根据医院的效益定院平均奖再乘上院长的奖金系数，这样算下来院长的收入并不高，远远落后于目前国有企业的厂长、经理，更不用与职业经理人相比。

　　鉴于此，医院院长的薪酬结构要进行调整，考核体系应该进一步完善。可以考虑对医院的负责人，打破单一的按职称或行政级别取酬的分配方式，实行职务工资+绩效考核的分配制度。在职务工资上可实行年薪制，其基数可根据当地公务员平均收入的1.5倍～2倍来预计。绩效考核部分则必须根据任期目标做出全面的评估与考核，从院长的领导能力、管理能力、创新能力、协调沟通能力、应急处理能力以及医院的年度业务指标等多方面进行考核，可借助平衡记分卡等有效的管理工具进行科学的全方位的评估与考核，切忌单纯以医院业务收入增长等片面指标作为衡量的主要方面，而更应从医院管理是否更趋合理完善，医院为当地的社会与经济发展贡献度如何，医院的资产是否保值、增值，医院的综合竞争力是否得到提升，医院工作人员及广大群众的满意度如何等方面进行考核。如果我们真正能从这些方面来对院长们进行考核，我想将会从根本上杜绝目前普遍存在的片面追求经济利益与为了政绩而做出一些短期行为！

　　当然还应该在确保院长高收入的前提下，建立健全有效的监督约束机制。像新加坡、香港等地都成功地实行了高薪养廉，他们的前提是整个社会建立了严密的对权力的制约、监督机制，只有在这个前提下，才能使其“不必贪、不想贪”。现在的医院都是党委领导下的院长负责制，党委书记有时就是院长，在院长的绝对权力下，院纪委书记形同虚设，而且有的医院纪委书记也都是兼职的，因此缺少强有力的监督约束。

　　董军：解决医院院长激励问题

　　目前我国国有医院院长利用职权“寻租”现象已不是“例外”，造成这种现象的原因是十分复杂的，从客观上说，除了国有医院本身的产权制度、人事分配制度、监督机制等存在缺陷外，还存在着院长激励机制的欠缺。如何建立一个适合于院长们的激励机制，促进国有医院的良性发展，应成为政策制定的一个重要视角。

　　首先，应该采用正、负激励相结合的方式。著名心理学家斯金纳（B·F·Skinner）提出的操作条件反射理论，认为人的行为是对外部刺激作出反应的结果，有什么样的刺激人们就会作出相应的反应，所以创造和改变外部的条件系统，人的行为就会随之改变。运用该理论我们可以通过呈现积极的外部刺激来引发人们那些富有积极意义、带来愉快结果的行为，减少或消除人们的消极的、不愉快结果的行为。“59岁现象”的出现，体现出我国这方面制度的缺陷，对干得好、干不好的院长，一律60岁退休，从年龄的角度就没有发挥出制度对人们积极行为的推动、消极行为约束的作用，在侥幸心理的作用下，快到退休年龄的领导可能会铤而走险为退休后的生活捞取资本。采用正、负激励相结合的方式，一方面对作出成绩有突出贡献者给予积极的奖励或继续留任，另一方面建立对权力寻租者力惩制度和绩效平淡者免职制度，可以达到更好地调动院长们的工作热情，杜绝以权谋私现象的发生。

　　管理学激励理论在对人的共性分析的基础上，主要为调动人们的积极性提供了理论支持，对医院院长可以利用人的“社会性”和“合作性动机”建立院长年薪制、行业内部考评晋升制等正向激励机制。经济学激励理论强调“产权”的约束，从人不会自动合作的一面进行制约，其中委托代理激励理论指出在任何满足代理人参与约束及激励相容约束，而使委托人预期效用最大化的激励合约中，代理人都必须承受部分风险，所以可以通过院长风险收入市场竞争形式建立负面激励机制。医院院长激励模式的发展趋势将是“正向激励”与“负向激励”的结合，既强调市场竞争的外部激励作用又强调医院文化与内部协作等激励的作用。

　　其次，要充分发挥精神激励的作用。激励力量的大小取决于诸多激励因素共同作用的状况，马斯洛的需要层次理论表明，针对人的需要实施相应激励是可能的，但激励人们努力的方式不应是单一的，当物质激励提供的激励效果下降时，就应增加精神激励的内容。西方经济效用理论告诉我们，金钱的边际效用随着收入的增加而下降。而劳动与工资产生的替代效应和收入效应表明，对于较高的工资率来说，收人效应可能超过替代效应，从而工资的增加反而会使劳动供给下降。这些理论表明，物质激励的作用是有限的，尤其对于已经具有很高收人的院长更是如此，故应充分发挥精神激励的作用。

　　对院长能够产生精神激励的因素有院长的权力、地位和声誉等。权力是精神激励因素的核心，因为权力的失去不仅往往意味着收入的减少，同时还导致社会地位和个人声誉的下降。为此在获得院长职位职权上应采取能者上的公平竞争的方式，实行院长职业化机制，同时健全社会评价体系，承认院长的人力资本价值。霍姆斯特姆（Holm－strom，1982）的代理人—声誉模型反映出有限的职业生涯限制了过去的业绩对未来持续影响的程度，随着声誉的未来贴现减少，其影响力也就随之下降。医院院长的“59岁现象”，恰恰表明声誉对即将退休院长的激励效果下降，因为院长的努力所积累的声誉在退休后获得的补偿很少。为发挥声誉的激励作用，应该使具有良好声誉的院长能终生从中获益，不一定要对有能力的院长实行强制退休制度。

　　最后，应该改变院长任命制度，将院长选择权下放到医院。医院院长的选择一直是上级主管部门任命，从提高国有医院经营效益和从拥有经营者的信息优势方面，这种任命制度存在许多缺陷。它在一定程度上给院长不关心医院效益而从中牟利提供了条件。

　　根据证券设计理论的选择机制，国有医院经营者的选择权力应该交给那些最关心国有医院资产收益的人。在目前我国医疗机构改革已经将医院的发展与医院职工的利益结合起来了，医院职工会更关心院长的选择，因此，将院长的选择权从主管部门下放到医院，让医院收益的直接受益者选择院长会更有利于医院效率的提高。另外，由于上级主管部门对院长人选的调查往往不可能全面，容易造成对院长人员选择上的偏差，而且还可能产生部分院长人选对上级主管部门的寻租。而医院职工对院长人选的综合素质有较全面的了解，从而选择出的院长更能代表整体职工利益。在这种选择机制下，医院经营不佳的院长将会因此而失去对医院的控制权，因此，这一机制会激励院长为获取医院控制权而努力经营，提高经营效益。

　　修海清：通过期权制完成战略目标的协同

　　国有医院院长激励机制的建立和完善是个老话题，也是个新课题。无论从卫生事业改革发展，还是从医疗卫生单位自身健康发展来看，建立和完善一套符合国情、适合院长的激励约束机制势在必行。

　　我国医疗卫生队伍为我国经济社会协调发展，保障人民大众身心健康做出了不可磨灭的贡献。尤其是在抗击非典的过程中，广大医护人员以“治病救人，全心全意为人民服务”的崇高责任感和使命感，不顾个人安危，身体力行，向社会展现了医护工作者的济世胸怀和亮丽光辉，也赢得了党和国家及广大人民群众的广泛赞誉和认可。

　　作为这支队伍的领路人和中坚力量，国有医院的院长们同样为中国卫生事业多年来的发展和人民群众的生命健康做出了巨大的贡献。院长们为了落实好国家政策，为了确保一方平安，为了人民大众的健康福祉老骥伏枥、呕心沥血，其中的酸甜苦辣并不为人知。特别是，在全社会关注看病难、住院难、手术难、看病贵这些难点、热点问题的情况下，院长们的压力可想而知。这些问题加上新出现的行医难，再有能力和雄心的院长恐怕凭一己之力也很难做出较大的成绩。计划经济条件和体制下产生的痼疾不合理地通过医院这个卫生一线呈现在人民面前，这些矛盾的产生并不完全是医院的责任，也不是医院院长愿意看到的，这些问题的解决同样也必须靠改革来完成。国家十一五发展规划中也明确提出“要用发展和改革的办法解决前进中的问题”。

　　卫生事业新一轮体制和机制改革的总体思路不日即将出台。走一条什么样的发展道路，哪一条道路是符合中国卫生国情又能结合好各地各单位实际，实在是一个较难的选择。在这个系统工程里面首先就有一个医院的性质、定位和院长的地位问题。

　　国有医院管理权责不明，机制僵化，院长负责制造成责、权、利不分。主要表现为责任不清，缺乏对院长的评价和约束机制；权利不明，院长虽然是法人代表，但既没有干部的任免权，又不能解除不称职员工的劳资关系，同时又有相当大的经营决策权；利益与绩效分离，其业绩好坏、贡献大小未能体现出来。要建立好院长的激励约束机制，产权明晰和法人治理结构的科学建立和完善就不应再只是纸上谈兵，只谈不练了。

　　建立有效的业绩评价机制，并使其与医院运营目标一致。从而能够准确、及时、客观地反映医院经营状况。展先出其可控性、公平性、公正性及经济实用等特征，将有利于增强医院的核心竞争力，有利于医院战略目标的实现，有助于建立有效的激励与约束机制，也有利于医院的可持续发展。在注重医院业绩评价程序的同时，尤其要关注医院业绩评价的主体、客体、目标、指标、标准等要素。西方国家绩效评价体系经历了观察性绩效评价阶段、成本绩效评价阶段、财务性绩效评价阶段、战略性绩效评价阶段等演变历程。传统绩效评价系统因为责任会计系统的不适应，过分重视取得和维持短期经济结果，反映医院过去和现在的经营情况、过分注重财务业绩指标、忽视非财务指标，绩效评价和医院价值的不协调，无法满足管理创新对信息的需要等因素而存在一定的局限性。而目前，国际上医院绩效评价系统越来越注重将绩效评价纳入战略管理的全过程，注重将财务指标与非财务指标相结合，注重反映利益相关者的要求，注重结果评价与实时动态过程评价相结合，注重创新评价以形成持续核心竞争力，注重对知识与智力资本等无形资产的评价，注重对医院整体业务流程的评价。这些趋势都有利于院长和医院社会角色实践和责任体现，有利于卫生事业的健康、持续、协调发展。

　　基于事业的长远发展考虑，对院长的激励和一般的激励应采取不同的方式，更多的应是长期的而不是短期的激励。一方面，可以通过建立长效激励机制，比如类似期权制的方式来完成战略目标的协同。这样有利于院长将更多的精力放在内涵建设和外延发展上，抢抓机遇，少走弯路，持之以恒，目标专注地完成好长远战略目标。另一方面，可以通过薪酬解决，比如年薪制的方式，解决干与不干一个样，干好干坏一个样的问题。年薪不妨可以高一点，档次拉开一些，但考核评价的标准也要相应提高。此外，还要建设好院长的公开选拔、科学任用、强化监督机制。科学动态的选拔、任用和监督机制将有利于实现优者上、平者让、庸者下，让优秀人才脱颖而出，使人尽其才，才尽其用，创造卫生事业发展的新局面。

(责任编辑：桂衍民)

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