政府职责二：充当购买者，约束医疗服务的费用上涨

　　医疗保障体系的首要功能，顾名思义，当然是为人民群众提供医疗保障，确保人民不会因为支付困难而不去看病。但是，医疗保障体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。很显然，当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。在很多国家的医疗改革中，政府充当医疗服务筹资者（无论是通过税收还是社会保险）的职能与政府充当医疗服务购买者的职能区分开来，已经成为一个重要的措施。

　　在卫生政策的研究中，医疗服务购买者与服务提供者的关系是一个重要的研究维度。经济合作与发展组织（OECD）在1992年发表了一份研究7国医疗体制改革的报告，提出了一套根据购买者模式与支付方式不同而构造出来的类型学（参见图2）。1994年，OECD在一份新的报告中，把这一分析框架的运用范围扩展到17个国家。根据这一类型学，医疗体制从逻辑上被分为8种理想类型，但是强制自付模式在现实世界中不可能存在。世界任何一个国家的医疗体制，要么为剩余7种理想类型中的一种所主宰，要么是其中若干种的组合(OECD 1994)。

　　在中国，对于65％没有任何医疗保障的民众来说，医疗体制的特征为自愿自付模式。对于城市职工医疗保险和农村新型合作医疗的参加者来说，公共报销模式占据主导地位；而公共契约模式只适用于那些少数享受公费医疗的人。换言之，我国现有医疗保障制度的大多数受益者，在医疗服务点寻求医疗服务时，大多必须缴纳全额或者大部分医疗费，然后他们再向医保机构寻求报销。这样一种做法导致了一个相当严重的后果，相当一部分医疗保障的受益者在就医时还是加入了自费者的行列，他们显然对医疗服务提供者的行为无从也无力加以约束。这就是说，无论在城市还是农村，现行医疗保障制度大多放弃了其第三方购买者的职能；医保管理者的工作重心在于控制病人，而不是服务提供者的道德风险。与此同时，医保机构以高标准而不是最低标准来核定定点服务点的做法，也引导病人向医疗服务递送体系的高端集中，为费用上涨推波助澜。

　　实际上，现行医疗保障制度未能很好地履行医疗服务第三方购买者的职能，在很大程度上是现行医疗保障政策中暧昧不清的制度安排所致。很多城市有关基本医保的文件也提出了实施医保中心与医疗服务机构以及药店直接结算的意见，但是其着眼点在于方便人民群众（不让人民群众为报销而奔波）。最近，北京市的医疗保险管理机构开始委托各社区的社会保险所代理医保报销事务，也是为了免去民众为报销而奔波之苦。但是，这些改革，虽然用心良苦，但却未能抓住根本。

　　根本的改革措施在于取消报销制，代之以完全的预付制。在参保之后，民众在医疗服务点只需缴纳自付的部分即可。大部分医药费用，应该由医疗保障管理者直接向服务提供者支付。这样一来，医保机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，同时还能完全避免面对上亿病人的报销之累。换言之，就中国医保机构和医院的关系而言，应该从公共报销模式向公共契约模式转型。医保管理机构必须要做的是同医疗服务提供者订立契约，其中前者可以在契约中采纳各种支付手段（例如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等等）的组合，来引导后者在控制费用和维持质量上保持平衡。

　　公共契约模式的实施，当然需要一定的交易成本，因为订立契约本身并不是一个免费的过程。事实上，在西方发达国家，医疗保障的管理者大多雇佣一批卫生政策和医疗方面的专家，系统搜集医疗服务提供者的服务行为，定期进行全面的分析，从而能够不断地修订合同，以强化医疗服务提供者的费用意识。正是因为在费用节省方面的受益高于订立契约的交易成本，欧洲国家的医疗体制有向公共契约模式趋同之势。

　　对于中国来说，医疗保障机构以预付制取代报销制，还能带来一个额外的好处，即为医疗保障制度走向省级统筹奠定基础。目前，我国城市基本医保是市级统筹，而农村新型合作医疗是县级统筹，风险共分的摊子太小。事实上，近年来已经有一些城市出现了当年基金收不抵支的情形。如果我们的医保机构不必操心为千千万万民众报销的事宜，而只需面对数量有限的医疗服务机构，那么提供统筹层次也就顺理成章。更何况，各省的医保管理机构也不一定非要同各种医疗服务提供者一一进行谈判；实际上，不同类型的医疗服务提供者完全可以组成协会，同医保机构进行集体谈判。在这方面，德国模式的经验值得借鉴。德国的医疗保障体系是分散化的社会保险制度。强制性的社会保险由上千家“疾病基金”管理，而这么多家疾病基金如果同成千上万的医疗服务提供者一一谈判，无疑会耗费大量交易成本。事实上，有关医疗服务购买契约的谈判，是在疾病基金协会和若干医疗服务提供者协会之间展开的。省级统筹的确立则可以进一步为医疗保险的跨地区可流动性提供条件。很多现行医保制度中的问题都可以迎刃而解。

　　政府职责三：充当规划者或资源配置者，建立健全的初级医疗卫生服务体系

　　前文已述，医疗服务的市场化并不是导致“看病贵”、“看病难”的根本原因。当有关论者和决策者纠缠于医疗服务市场化与其费用上涨的关系之时，中国医疗服务递送体系的一大重要问题，即初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度化的分工，反而没有引起人们的高度重视。换言之，我国医疗服务递送体系存在一个重大的制度缺失，即缺乏一种守门人（gatekeeper）的机制，非急诊病人可以直接到本来应该提供二级医疗服务的医院去寻求初级医疗服务。与此相对应，我国的全科医生（GPs）以及全科医疗服务（general practice）还是一个新鲜事务，不仅数量少、服务质量普遍较低、本身在医疗服务体系中的定位不清，而且不为民众所了解。

　　毫无疑问，我国医疗服务递送体制中初级医疗卫生服务体系的缺失，尤其是全科医生的缺失，自1990年代中期以来受到卫生部门的重视。1997年1月公布的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》，明确提出了发展社区卫生体系的战略构想。这一构想把社区卫生服务确定为初级卫生医疗服务的骨干组织；是全科医生和全科护士的主要（甚至是唯一的）工作场所；其功能是提供所谓“六位一体”的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务；其特征是提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务；其宗旨是解决社区主要的卫生问题，满足社区居民的基本卫生服务需求。

　　可以说，这种制度设计考虑到我国的国情。国外通行的全科医生独立开业，也就是俗称的“家庭医生”，对于我国民众来说相当陌生。如果盲目照搬，很有可能会产生适应不良。社区卫生服务体系相对而言应该是一种有较高效率和较好经济性的卫生服务模式。如果社区卫生服务机构能够积极开展社区卫生状况调查，了解社区居民的健康状况，明确社区主要健康问题和服务需求，做出社区诊断，提供基本卫生服务，把群众基本卫生问题解决在社区，并且向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议并作技术指导，改善社区公共卫生状况，这样就可以更有效、更经济地提高群众健康水平，降低社会整体的医疗支出水平。

　　但是，客观的现实并没有同主观的愿望相吻合。首先，社区卫生服务体系的发展并不迅速。根据到目前为止可以获得的最新统计数字，到2003年底全国各地都建立了一批社区卫生服务机构（包括中心和站），其中大多数为国有和集体所有制。如果我们以每百万市区人口所拥有的社区卫生机构数作为一项指标来衡量其发展状况，那么2003年各省的统计数字表明，社区卫生服务机构的覆盖面还相当窄（参见图3），即使是在卫生资源条件较好的大城市如上海、北京和天津，社区医疗服务的机构都太少了。其次，社区卫生服务体系的利用率较低。再次，社区卫生服务的价格固然相对便宜，但其服务水平普遍比较低，也就是所谓“档次较低”的问题。

　　由于发展程度较低并且在同各级医院的竞争中处于不利的地位，社区卫生服务机构没有成为城市初级卫生服务的骨干，更谈不上扮演守门人的角色。从另一个角度来看，社区卫生服务机构没有被赋予守门人的角色，甚至在很多地方，社区卫生服务依然不能成为医疗保险的定点服务点。这些游戏规则影响了社区卫生服务体系实现稳定的利用率，从而也影响了其提升自身能力的能力。这的确是鸡和蛋孰先孰后的问题。

　　因此，就我国医疗服务递送体系的改革上，政府的重大职责之一就是扮演规划者的角色，大力推动社区卫生体系的发展壮大。值得注意的是，一些“反市场化”的论者就国家卫生资源的分配问题，也就是本文这里所关注的政府如何扮演好规划者角色的问题，提出了“抓小放大”的思路，即国家应该把有限的资源更多地配置到初级医疗卫生服务机构，而不是在等级高的大医院上花大钱。这一点是“反市场化”思路中的睿识之一（国务院发展研究中心课题组 2005）。但是，鉴于国家资源有限，国家能够“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是让大医院进一步走向市场，通过吸收民间资本发展壮大。至于民间资本以营利性还是非营利性的方式进入，国家完全可以通过制度建设和政策安排加以引导。可是，“反市场化”论者们对于医疗服务市场化大加鞭挞，对于公立医院民营化更是反感，那么他们究竟要把大医院放到哪里去呢？

　　论及政府扮演资源配置者的角色，另外一个流行的思路是国家出资建立公立的慈善医院，控制其医疗服务的收费以及药品价格，专门为低收入者服务。这就是所谓“社会公益派”的主要建议之一。但是，这一思路有很多含混之处。其一，在任何一个特定区域，政府究竟应该设立几个慈善医院呢？如果太少，而且低收入者居住分散的话，慈善医院如何专门为低收入者服务呢？其二，如果很多，其分布面达到每一个社区拥有一家慈善医院的地步，那么它们同政府力图发展的社区卫生服务体系是否重叠了呢？

　　实际上，如果政府将资源配置的重点放在社区卫生服务体系的发展壮大之上，建立公立慈善医院完全是叠床架屋之举。其实，如果政府力图推动医院推出收费低廉的服务，完全可以另寻他途，下一节将论及这一点。

　　政府职责四：充当监管者，抑制医疗服务中的市场失灵

　　前文曾经提及，政府参与市场的另一个重要身份是监管者。首先，必须明确指出，政府扮演监管者的角色与政府扮演保险者与购买者的角色是不同的。作为公立机构的医疗保险管理者并没有任何执法权力，它们只能通过订立契约的方式同医疗服务提供者发生关系。因此，这种关系是一种市场关系。其次，政府扮演监管者的角色，与政府作为行政管理者的角色，也是大不相同的。行政管理乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，而监管则是政府对其辖区内某些事务的控制。很显然，我们经常看到的卫生部对医疗卫生部门的不正之风进行专项整顿的做法，就属于行政管理而不是政府监管的范畴。

　　第三，也是非常重要的一点，政府监管的目的不是取代市场，而是为了矫正市场失灵。世界各国经济社会发展的历史表明，政府监管是同市场化相伴随的，而不是有你没我的二元对立关系。因此，主张加强政府监管同反对市场化相伴，是匪夷所思的一种意见。

　　论及政府监管，必须关注以下三个问题：监管什么？谁来监管？如何监管？就医疗领域而言，监管的对象一般为以下几个方面：

　　1. 对医疗服务市场进入和退出的控制；

　　2. 对竞争行为的控制；

　　3. 对市场组织的控制；

　　4. 对从业人员待遇的控制；

　　5. 对医疗服务数量的控制；

　　6. 对医疗服务标准和质量的控制 ；

　　7. 对医疗服务安全性的控制。

　　所有这些控制均同市场失灵有关。前3种监管都同控制医疗服务市场上的垄断行为有关。第4、5种控制同奖励某种值得期待的行为或者促使医疗服务价格下降有关。最后两种控制主要是为了克服医疗服务中的信息不对称：既然病人们无法了解医疗服务的标准和质量，那么就让专家来评议吧。

　　实际上，如果政府监管适当，上文提及的公立慈善医院思路完全没有必要。政府完全就低价位病房和医疗服务的数量制定客观的行业标准，在各类一般性的公立医院中实施，或者运用经济手段，鼓励民营非营利性医院也采纳有关的行业标准。如此一来，无论公立还是民营医疗服务机构，都可以在承担社会责任上发挥积极的作用。

　　关于监管者的问题，无非是如下几种选择：1）在中央政府设立全国性的监管机构；2）地方政府设立监管机构；3）政府委托专业性或行业性协会从事监管。如何监管的问题涉及监管工具的可获得性。一般而言，监管工具无非属以下两大类：1）制定游戏规则（法律或法规），对于不允许的行为实施惩罚；2）创造激励机制，鼓励希望看到的行为发生。

　　如果从以上三个方面来衡量我国医疗服务的政府监管，初步的印象是：

　　1. 监管体系有待严密：也就是要么政府对不少该管的事情没有管，比如对医疗服务数量的控制，要么政府对某些事情严加行政控制，例如对于市场进入缺乏明确的客观标准，新医疗服务提供者的进入取决于主管部门的行政许可。

　　2. 监管者是谁有待明确：目前我国医疗服务提供者的大多数还是公立机构，但是它们隶属于不同的政府部门，理论上在医疗业务上受卫生部的指导，但是卫生部究竟是不是医疗服务的监管者，还没有明确的定位。

　　3. 监管工具有待完善：实际上，我们对很多事情，缺乏常规性的奖惩规则，常常是碰到什么紧迫的、社会反响强烈的事情，采取某些应急性的、临时性的措施加以解决。

　　政府对医疗服务市场的监管具有高度的技术性，本文限于篇幅与目的，没有必要详细展开。毫无疑问，对于政府监管医疗服务市场的体系和手段，进行深入的研究，是医疗卫生政策领域中的一大课题。

　　图2 医疗体制的类型，以购买者与支付方式的不同来划分

　　自愿性筹资（民间筹资）

　　自付

　　自愿性自付模式

　　（消费者自己直接支付医疗费用）

　　报销

　　自愿报销模式

　　（自愿性医疗保险机构为投保者的医疗费用报销）

　　契约

　　自愿契约模式

　　（自愿性医疗保险机构同医疗服务提供者订立契约为投者服务）

　　集成

　　自愿集成模式

　　（自愿性医疗保险机构同医疗服务提供者订立联合体为投保者服务）

　　强制性筹资（公共筹资）

　　强制自付模式

　　（这一类型在现实世界不存在）

　　公共报销模式

　　（公费医疗或者强制性医疗保险机构为参保者报销）

　　公共契约模式

　　（政府或者强制性医疗保险机构同医疗服务提供者订立契约为投者服务）

　　公共集成模式

　　（国家建立公立组织同时负责医疗筹资和医疗服务提供）

(责任编辑：丁潇)