“天价医疗费”责问医德滑坡 《中国医院院长》杂志

　　一位老人翁文辉在哈医大二院住院67天，住院费用139.7万元，平均每天两万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。8月6日，老人因抢救无效在医院病逝。而除了痛失亲人之外，让病人家属感到更痛心的是，这份高达550万元的医疗账单漏洞百出、令人疑惑重重。哈医大二院天价医疗费事件在社会上造成了巨大的影响，到底是什么孕育了天价医疗费，本刊邀请专家给予了解答

　　特邀嘉宾

　　毛正中 四川大学华西公共卫生学院教授

　　陈志华 北京陈志华律师事务所主任

　　魏万宏 郑州大学医学院副教授

　　许 亮 北京医院协会民营医院委员会主任委员

　　组织编辑：本刊记者 朱万里

　　毛正中

　　加强管理是控制费用的重要手段

　　哈医大附二院的“天价”病例对社会一直在热烈地议论着的议题—“看病贵、看病难”—犹如火上浇油，使“看病贵”的讨论热致沸点。

　　“看病贵”似乎已是个共识。卫生部统计信息中心基于2003年的卫生服务总调查发布的权威报告指出：“疾病负担日益加重”，“医疗费用增长过快”。在1998年时，城镇居民可支配收入为人均5425元，农民人均纯收入为2162元；而城市的次均住院费用为4037元，农村为1532元。次均住院费占收入的比例分别为79.4%和70.9%。到2003年，城市人均可支配收入达到8472元，农民人均纯收入增为2622元；而次均住院费用分别上涨到7606元和2642元，分别占人均收入的比例为83.33%和100.8%；即分别增加了4个百分点和30个百分点。因此“看病贵”应该不是一个有争议的话题。

　　可是，事物还有它的另一面。据卫生部卫生经济研究所的测算，作为衡量医疗卫生总投入与国民经济的发展是否协调的衡量指标之一的卫生总费用弹性系数，我国大约为1.2，而同期的美国为1.95，日本为1.45。这表明：总的医疗卫生费用增长略快于经济的发展速度，总体上是比较合理。

　　如果说哈医大附二院的“天价”病例是一个案的话，那么感受到“看病贵”却是十分普遍的。然而宏观的数字（卫生总费用弹性系数）又显示：医疗卫生费用增长的总水平却是与经济发展水平大体上保持一致。为什么人们的普遍感受与宏观的总体数据所反映的情形有如此大的反差呢？为什么患者个人的实际负担状况也与总体宏观数据反映的状况不一致呢？

　　一件商品（或服务）贵或不贵总是以消费者的感受来度量的。如果它的质、量使消费者觉得物有所值，即使付出较大数量或者很大数量的货币，消费者常常并不觉得贵。相反，若它的质、量使消费者觉得不值—即付出与所得不相匹配，那么即使消费者付出的货币量并不是很大，则也会觉得太贵。我们可以从普遍地感受到“看病贵”而推断人们普遍觉得在医院得到的服务从质和量上看都抵不上他们付出的代价（费用）。

　　事实上，目前人们在医院就医支付费用而获得的服务/商品可以较细地划分为四类：一是必须的服务/商品；二是因为举证责任倒置的规定而激发出的“保护性医疗”；三是医生未能完全忠实地扮演好“代理人”的角色而为自身的利益所诱导出的需求；四是没有消费却不得不为之支付的服务，即医院乱收费带来的负担。当病人求医时，他/她预期消费的服务/商品可能只是第一类，可当他/她看到账单时却可能是比较大幅度地超过这一预期的费用，能不感到贵吗？

　　同时，一些医院的一些医务人员的服务态度又不好。并且，一些医院的就医环境也差强人意。所有这些条件综合在一起就很难使消费者感到满意了。

　　上面说的第四类“服务”的产生和服务态度不好的问题，应该说完全是一个医院内部的管理问题。因此我们可以说，加强内部管理是解决“看病贵”的一个重要环节。

　　陈志华

　　良性制度可以防止人性之恶

　　在计划经济时代，由于整个国家处于短缺经济状态，“看病难”是广大百姓对卫生需求的普遍反映。改革开放以后，国家鼓励兴办各种医疗机构包括个体诊所，卫生资源在量上逐渐满足了社会的需求。但是，由于各种社会原因，“看病贵”又开始成为广大百姓对卫生消费的感慨，哈医大二院的550万医疗费事件便是一个极好的佐证。

　　在目前的讨论中，更多的人认为“看病贵”是现有医疗体制的必然，是“以药养医”和医疗行业过度市场化导致医疗机构、医务人员道德滑坡，片面追求经济效益的结果，故呼吁应尽快改革现有医疗体制。笔者认为，此种观念有其合理之处，但针对此事件也有其片面之处。

　　医疗事业包括基本医疗和普通医疗两部分。基本医疗是保障全社会每个公民特别是低收入者都能享受到政府提供的、公平的、一定的医疗服务，这是政府的职责，也是医疗保障制度的作用。目前，我们国家的医疗保障制度极其不公平，恰恰是把社会低收入者排除在了政府提供的基本医疗保障之外。因此，我国目前的基本医疗保障制度应进行深入改革，增加政府投入，扩大覆盖率。普通医疗行业则是面向社会的服务行业，需要进行市场化的改革。市场竞争必然会导致医疗机构追求利润最大化，但是，在法治逐渐走向完善和市场逐渐发育完善的情况下，医疗机构只有在尊重患者的权益、提高医疗服务质量的前提下，才能追求到利润的最大化，否则，将被市场淘汰。

　　因此，我国目前的医疗体制改革的着眼点应该是基本医疗保障的公平化和普通医疗服务的市场化。在后一个领域，政府应该在医疗行业的竞争中制定良好的、合理的游戏规则，对医疗机构的营利性和服务质量作一个有效的平衡。

　　哈医大二院550万医疗费事件不是医疗行业过度市场化导致的结果，而恰恰是医疗机构、医务人员延续了计划经济时代的垄断作风，没有建立市场竞争意识、忽略了患者及其家属的知情选择权的结果。关于人性，市场经济是支持“人是利益最大化的追求者”这一论断的。因此，在现代市场经济社会，各国都非常重视制度的建设，因为制度的最根本作用是防止人性之恶，规范市场竞争。在这个意义上，我们也可以说各国市场发育的进程与其法治的进程基本同步。

　　医疗机构、医务人员应当建立市场竞争意识，提高医疗服务质量，保障患者权益，其中最基本的一点就是尊重患者的知情同意权。去年12月，中华医学会伦理学会联合十几家医科大学自发制订了《履行知情同意原则的指导意见》。患者的知情同意权开始于患者就医，贯穿于整个医疗服务过程。患者的知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，让其在对自己健康状况和治疗方法、医疗风险等充分知情的基础上作出自我的选择和决策，以保护其人身权和财产权才是其知情的最终目的。因此，侵害患者知情同意权的实质是侵害了患者的选择权。尊重患者的知情同意权不仅是医师的道德义务，也是其法定义务，我国法律法规对此有明确的规定。

　　尊重患者权利是医师维权的基本前提，也是建立和谐医患关系的基本保障。同时，我们也期待着制约医疗服务行业人性之恶的良性制度的建立。

　　魏万宏

　　什么孕育了天价医疗费

　　继哈医大附二院天价医疗费事发之后，深圳市人民医院的天价医疗费事件又再起波澜。是否还有其他如此严重的事件发生后没有被媒体披露，患者及其家属没有深究，或者被医患双方“私了”了，我们不得而知。但可以肯定的是，类似性质的事件决不仅仅这两起，那么到底是什么原因孕育了这些天价医疗费事件呢？

　　首先，医护人员道德操守缺失和医院内部管理混乱。住院67天，仅医药费就达400多万元，输血费达25万多元。一天输血16000ml，用盐水和葡萄糖63000ml，平均每天血糖检验9次，肾功能检验4.5次，高度过敏药物的费用频频发生，甚至在患者去世后还在发生医疗费用，这种明显违背科学和医疗常规的做法实在让人无法接受。导致这种过度治疗、重复收费、严重浪费，甚至有以职务之便谋取不当利益嫌疑的现象发生的直接原因，恐怕只能归咎于医者的道德操守缺失，而不应该怀疑ICU病房的医护人员医疗知识和技术水平问题。

　　社会上不少医护人员医德医风滑坡不是偶然的，而是社会转型、体制转轨过程中带有一定必然性的现象。

　　尽管卫生部三令五申不得将医护人员的奖金与药品收入、开单检查收入挂钩，不得有开单提成，不得向科室下达创收指标，但是，目前不少医院为了经济效益依然顶风行事，这是导致患者医药费居高不下、不断攀升的主要原因之一。医院对医疗文书、程序、临床用药和检查等方面监管不力，甚至放纵、纵容医务人员的不规范行为也是重要原因。

　　其次，卫生管理体制存在缺陷。尽管公立医院是独立的法人实体和经济实体，但它与卫生行政部门之间的情结是根深蒂固的，依附关系也是客观存在的。“儿子”的成长靠“老子”的呵护，“老子”的福祉靠“儿子”的孝顺。可以设想，如果地方卫生行政部门能够依据国家政策严加监管，发现问题及时处理，不仅处理当事人，而且追究相关领导的责任，怎会发生如此荒唐的事件？

　　我国公立医院数量多、规模大、机构臃肿、运行成本高、效率低，尽管政府对医疗机构补贴的绝对量越来越大，但分到每个医院的数额却很有限，远远满足不了医院生存和发展的需要。在此情况下，医院在缺乏新的管理理念和管理手段的情况下，不得不通过大处方、大检查等手段追求尽可能高的经济效益，医疗费用一升再升自然就在情理之中。

　　就一般的商品而言，商家竞争的结果是消费者受益，但药品行业好像背离了这一规律。目前，不少药品的零售价比出厂价高出几倍、十几倍，高几十倍的也并不稀罕。究其原因，是药品从出厂到患者之间层层的利益群体均要从中瓜分利润所致。我国目前的药品集中招标采购体制和制度很不健全，不少地方存在暗箱操作和乱收费现象，医药厂家和经销商投标成本很高。同时，中标的药品要想真正进入医院并获得足够的销量，药商还要通过各种方式打点医院的方方面面，包括给医生的高额提成，这些费用毫无疑问要打入药品成本，最终由患者承担。另外，政策规定医院药品销售价是在中标价基础上顺加15%，这就使得医院要想获得高额收入和利润，就必须增加高价药品的销量，难怪不少医院在选购药品时“不选对的，只选贵的”。

　　鉴于上述分析，笔者认为，要真正解决百姓看病贵的问题，首先，必须从药品流通体制和卫生管理体制入手，实行医药分离、以医养医；进一步完善药品招标制度，真正做到公开、公正、公平；改变卫生行政主管部门和公立医院的隶属关系；改变目前公立医院垄断医疗市场的局面，在鼓励、扶持社会资本进入医疗市场的同时，减少公立医院的数量；增加政府对公立医院的投入，确保保留的公立医院医护人员的收入，彻底杜绝医生个人收入与开单和科室收入挂钩的现象。其次，要加强对医护人员进行医德医风的教育，并制订完善的医德医风管理体制和管理制度；加强对医院领导的管理和监督，迫使医院领导挑起担子，负起责任。解决看病贵的问题尽管很难，但各项措施多管齐下，有机配合，解决问题不是不可能。

　　许亮

　　政府应该加大监督力量

　　在我国，医疗卫生事业不只是单纯的医疗和健康问题，是影响社会和国民经济发展的重要因素；发展医疗卫生事业，建立健全公共卫生体系，对于保护人民群众身体健康和生命安全具有深远意义。

　　改革开放以来，中国经济持续快速发展，医疗卫生工作取得了很大的成绩。但是，医疗卫生事业发展的经济环境、体制环境、社会环境随之发生了深刻的变化，出现了卫生改革与发展相对滞后，医疗卫生服务现状与人民群众日益增长的服务需求不相适应，现行卫生管理体制与经济体制不相适应等方面的问题，其突出表现在“看病难”、“看病贵”。哈医大二院的天价医药费事件只是我们看到的一个典型。

　　医疗卫生服务的自身特点决定了，其服务市场不同于其他的服务，医生与患者之间存在严重的信息不对称，患者事先无法确定服务的最终价格，更没有对服务的选择权，由于医疗技术垄断，患者只能将选择权交给医生。患者在看病过程中出现的过渡医疗、重复检查、高价耗材、暗箱操作、分解收费、药价虚高等等医疗现象的偏差，不仅仅是医务人员的个人行为，更多是我国医疗卫生市场发展阶段造就的。目前我国医疗卫生服务市场不是一个完全竞争的市场，市场机制不可能发挥充足的作用，市场失灵已经成为医疗服务领域最常见的问题。所以现阶段，我国卫生体制改革应创新体制、转换机制、面向市场、鼓励竞争。

　　首先，必须促进公益性卫生机构的改革和发展。目前城市医疗服务体制改革的重点，是大力发展社区卫生服务等基层医疗机构。但社区卫生服务不能停留在社区中心和社区站机构的建设上，应该在其服务功能和内涵建设上下功夫，将社区内所有卫生资源真正用于社区卫生服务，提高卫生资源的配置效率和使用效率。但这项工作还未能真正开展起来。而其他公益性卫生机构由于医改政策不是很清晰，其改革和发展也未真正启动。

　　其次，推进社会医疗保障体系建设。社会医疗保障体系建设是政府必须承担的职责，也是政府承担和维护公共卫生和人民健康权益的的手段之一。但是要满足人民群众的基本医疗需求，其保障目标应覆盖90%的人群。所以，扩大医疗保险制度覆盖面和医疗救助人群，也势在必行，但是这也面临很多的困难。

　　仅靠市场机制不可能解决资源配置的公平和效率问题，这必须需要政府的监督和调整。对于违法经营应加大处罚力度，对涉及医疗范畴的诊疗、药品、设备和价格等均应制定行政监管措施，尤其对涉及官商勾结的社会毒瘤应引起人们的高度重视，希望不要出现类似官煤勾结的矿难事件。

　　但是，我国的医疗卫生工作涉及国家十几个部委，要建立和完善卫生法律法规体系，加大对各级医疗机构监管力度，有效的监管医疗卫生服务的质量、价格、服务的安全性以及资源准入和淘汰，需要这些部委协同推动，但是目前来看这种局面很难形成。

(责任编辑：李淑琴)