(文章来源:《中国医院院长》)
公共卫生服务的“公共性”不等于“政府性”,其供给并不一定完全由政府垄断,它既可以由政府提供,也可以由私人、营利、非营利组织等社会多方力量共同提供
著名作家蒋子龙先生的《空洞》一书,讲述了一对民间医道高手,利用祖传中药秘方与结核病的斗争史,催人泪下。 书中的主人翁就是我的父母,我的出生几乎夺去了身患肺结核病的母亲的性命,我的父母从此走上了以身试药与结核病抗争的艰难求索之路,也使我从小就与结核病结下了不解之缘。
严峻的结核病防治形势
结核病死亡在传染病和寄生虫病中仍居第一位。据估算,我国现有传染性结核病人200万人,如果不采取有效措施,在未来的10年中,可能有3000万人发生结核病。卫生部组织的第四次全国结核病流行病学结果:目前中国有4亿人感染过结核菌,现有的传染性结核病人达到200万人,中国成为全球22个结核病高负担国家之一,结核病人数位居世界第二位,仅次于印度。
当前我国的结核病出现了六多现象,一是感染人数多,全国有多达4亿的人感染过结核菌,明显高出全球平均感染水平;二是患病人数多,全国有活动性肺结核患者约450万人,其中传染性肺结核患者约200万人;三是新发患者多,全国每年新发活动性肺结核患者约145万人,其中传染性肺结核患者65万人;四是死亡人数多,全国每年约有13万人死于结核病;五是农村患者多,全国约80%的结核病患者集中在农村,而且主要在中西部地区;六是耐药患者多。据估计约20%~30%的病人存在就诊延迟,如果不进行正规治疗,通常一个传染性肺结核病人一年可传染10人~15人。 经济发达地区打工人员因为工作特点和就医条件所限,容易成为结核病袭击的重点人群。调查还显示,在外打工的各种职业人群中,均有结核病发病者,其中以从事建筑、餐饮、家政等体力劳动和服务行业打工者居多。主要原因:一是打工者生活条件较差,营养不足,抵抗能力弱而易染病;二是生活环境差,而且往往是多人共居一室,一人染病就很快传染他人;三是无钱医治,不能及时治疗,不了解结核病防治政策,造成大量病人流失,扩大传播范围,正在时刻威胁着城市。
为了遏止结核病的传播和流行,我国政府郑重向国际社会承诺:截止2005年12月底对全国传染性结核病的发现率要达到70%,治愈率达到85%以上。但是现实的困难是市场经济下原有的结防体系已经很难满足结核病防治的要求,大量耐药结核菌的蔓延、流动人口的增多、结核菌与艾滋病病毒的双重感染,政府财政对结核病防治的经费投入严重不足,患者发现率低,督导化疗流于形式,对防治结核病健康教育重视不够,相关知识不普及等原因更给防治带来极大的困难。
社会力量参与结核病防治的探索
面对结核病防治的重重困难,山西运城市首开先河,引进社会力量和技术参与结核病防治工作,委托上海建安(集团)医院投资管理有限公司下属山西运城安国中医结核病医院负责全市的结核病防治业务,这是一次没有先例的卫生事业探索。
安国中医结核病医院不负重托,采取从重建结核病体系和转诊网络入手,开通双丝带远程会诊网,组织国内知名专家团队,从坐等病人到主动发现病人,与新闻单位合作加强结核病科普知识宣传,开展对基层医生的培训,使基层医生具备结核病的初步诊断能力,医院成立国内结核病防治专家小组,培训乡村基层医生11200多人次,足迹遍布乡村小道。同时医院在检验、技术方面也为基层单位提供支持,医院派出专业技术人员和基层结防所建立痰检和化验合作,有力提升了基层单位的鉴别诊断能力,加大结核病的早期发现力度和对提高结核病人的追踪力度,保证病人的就诊率,严格落实国家制定的结核病治疗DOTS策略,有效地控制结核病传播,一举超额完成了国家控制结核病的各项指标任务,从山西省结核病防治最差排名到2003、2004年连续两年在山西省排名第一。
江苏是我国经济发达的省份,也是全国12个需要严格控制结核病的省份之一。无锡,这个江苏最重要的经济区之一、世界著名的风景旅游城市在结核病防治方面和山西运城不约而同地采取了同一种形式的探索,政府购买公共卫生服务,政府严格考核服务标准。2004年无锡市卫生局王爱国局长偶然听到山西运城市结核病防治从省内倒数第一到正数第一的故事,萌发了接轨国际发达国家购买公共卫生服务理念的思路。经过两次组成专家团远赴山西运城考察后,无锡市卫生局的领导班子做出决定,从结核病防治开始做一次探索。
2005年1月1日,负责无锡全市结核病防治工作的无锡安国医院正式运行,这一天著名结核病专家、武汉市抗非典专家小组的组长肖长生院长代表安国医院郑重向无锡市卫生行政管理部门承诺,接受职能部门监督考核,接受患者严格评议,保证优质高效地完成结核病防治任务。
经过一年时间,我们交出了以下这组数字的答卷:开展三级防痨医生结防培训9期,基层结防医生培训率100%;完成全年发现任务的100%;结核病免费普查10000多人次;2005年免费拍片420人次;免费痰检1800人次;共登记督导管理病人599例,结核病人新登记管理人数比2004年提高33%;疑似肺结核者查痰率96%(标准为98%);三次查痰率95%(标准为90%);肺结核住院病人查痰率为98%(标准为95%);免费服药率为85.5%;肺结核病人住院治愈率85%以上;门诊量较2004年同比增长34.4%,门诊人均费用同比下降27.3%;住院人数同比增长31%,人均出院费用同比下降14.1%;医院总收入同比增加31.3%;医院职工收入比去年同期提高8.9%。 综上显示,病人负担明显下降,结核病在无锡得到有效控制。原国家卫生部副部长殷大奎调研后认为“合作模式坚持办下去,让政府认可,让百姓受益,让社会满意!”
民营机构参与公共卫生防治的动机
民营医院参与结核病的公共服务到底为了什么?中医药治疗耐药、原发耐药和难治性结核病一直是我们攻关的课题,我们应该把自己的科研成果应用到临床上去,造福社会。可是结核病被俗称为“穷病”,结核病人的经济都比较困难,我们进行投入也是需要盈利的,否则我们拿什么继续投入这项事业呢?
我是这样思考的:首先,从事公共卫生服务要妥善协调好社会效益和经济效益的关系,公共卫生服务显然不能向现在有些急功近利的项目那样提供暴利,其实那也是透支未来的市场,因为市场经济就是从感性到理性的回归过程。其次,我们有民营的体制优势,我们不会坐等病人,因为没有铁饭碗,我们怕完不成政府任务,只能最大限度地发挥资源效用,同时有效地控制成本,在保证服务质量的前提下维持运营。而政府也大力支持,保证在原有的基础上逐步增加投入的承诺,减少了我们的压力。同时,公司有盈利的项目作经济后盾,公司参与公共卫生服务赢得政府、社会的认可,是一笔无形的财富,是再多的钱也买不来的。人的一生总要有些追求,结防工作不能因为利益微薄就没有人做。再说,我们投身结核病防治工作也是响应卫生部“多部门合作、全社会参与” 的号召,为政府分忧,为人民解难,这也是我们应尽的责任。
艰难的探索
国家对卫生体系实行改革以后,社会力量进入卫生服务已经成为一种趋势,人们普遍认为公共卫生领域是典型的公共领域,公共卫生服务的“公共性”决定了政府责无旁贷,公共财政理论也决定了政府要为公共卫生买单,但公共卫生服务的“公共性”不等于“政府性”,供给并不一定完全由政府垄断,政府并非“公共性”的唯一代言人,它既可以由政府提供,也可以由私人、营利、非营利组织等社会多方力量共同提供。针对我国人口众多、资源有限以及政府直接提供的低效率等现实情况,只有将政府、非赢利组织、社会各方的力量整合在一起,构建新型的公共卫生服务模式,使公共卫生服务真正回归“公共”, 让政府有形的手与市场无形的手各尽其能地配置医疗卫生资源,才能够保证公共卫生服务供给的高效率与公平性。
随着我国社会经济的转型,公共卫生面临着严峻的挑战,大量从贫困地区到城市打工的民工,对传统的公共卫生服务管理体制造成巨大的冲击,受城乡二元制结构限制,大量的民工没有纳入城市社会保障范围,各类传染病时刻威胁着他们,也在时刻威胁着城市。目前,公共卫生投入主要按公立公共卫生服务机构和人头投入,人浮于事长期形成的低效率的官僚体系,造成工作效率不高,致使传统的公共卫生服务管理体制已明显不能适应社会经济的发展,但是在我国社会力量参与公共卫生服务还是空白点。欧洲和美国等发达国家都把常控性的公共卫生服务交由社会机构办理,管理部门只对服务提供的标准按要求考核,政府支付公共卫生的基础投入。上海建安(集团)医院投资管理有限公司刚开始介入结核病防治的时候,管理部门是很有疑虑的,因为众所周知结核病是一种“穷病”,结核病患者都是些经济比较困难的人群,民营会不会片面地为了追求经济效益而导致矛盾的产生,民营医疗机构发展中暴露出的不规范行为更是让改革的倡导者捏着一把冷汗,但事实证明民营机构参与公共卫生确实大有可为。从我们参与结核病防治的经验可以看出,政府从办卫生到管卫生,可以把有限的精力用于抓好行业管理和应对如非典(SARS)、禽流感等大规模的公共卫生危机。
鉴于政府财力的有限性和我国人口众多的现实,决定了我国公共卫生服务管理体制模式必须改革,探索出一条符合我国国情的模式。把常控性的公共卫生服务交由社会专业机构办理,由社会机构按照标准提供服务,主管部门监督考核,真正实现管办分离。这种方法最大的好处是能够提高效率,有效节约支出,降低成本,从根本上解决政府公共卫生投入不足和投资的低效率问题,能够使社会公众获得较高标准的服务。管理部门只对服务提供的标准按要求考核,政府支付公共卫生的基础投入。考虑公共卫生服务提供的服务以公共产品或准公共产品为主,不能走市场化之路,因此应坚持政府对公共卫生服务投入的主导地位不变,各级政府财政支出应形成合理、稳定的比重用于公共卫生投入。 要改革、完善投入与收支管理方式,逐步从目前按机构和人头编制投入预算改为按需求和服务项目编制投入预算,在确保投入的同时,要对公共卫生机构实施严格收支管理和绩效评估,全面提高公共卫生资金的投入产出绩效;各级政府或卫生行政部门及其授权的且不以直接服务提供为主的公立机构如疾控中心等,其行政主导地位不变,主要负责公共卫生服务政策和法规的制定,根据公共卫生服务需求来购买服务,负责公共卫生服务绩效评价,建立激励机制,制定奖惩制度,根据标准选择优秀的医疗服务提供者,负责对公共卫生服务提供者的监督。
鼓励社会力量参与公共卫生服务,引入竞争机制,与公立机构竞争,但绝不是市场化,而是政府宏观管理下有条件的竞争,以提高公共卫生服务的效率与质量。公共卫生服务提供者既可以是公立的公共卫生机构,也可以是民营医疗机构或社会其他符合条件的其他医疗机构以及个体开业医生。公共卫生服务提供者根据政府制定的规章制度和购买的服务项目来提供公共卫生服务,同时要接受消费者和政府的双重监督,努力提高工作效率,提高服务质量和改善服务态度;同时建立监督评价制度,对提供服务的可及性、质量和效率等相关信息纳入公共卫生服务提供者的评价体系。政府对公共卫生服务管理具体事务的摆脱,将能极大地改善和提高公共卫生服务水平,同时更好地体现公平性,而竞争机制和监督评价机制, 也将带来服务效率和服务质量的提高。
作者为上海建安医院投资管理有限公司董事长 (责任编辑:丁潇) |