“对于社区卫生服务中心来说,医保是有定额的,但这个额度根本不够用,超额的都由医院自己来贴。”日前,上海市宝山区泗塘社区卫生服务中心顾家多对《第一财经日报》表示。

    “从这一点来说,我们现在面临一种尴尬的局面。”上海乍浦路社区卫生服务中心院长顾泽宽也说。

    截至去年年底,上海227所标准化社区卫生服务中心全部建成,并都被纳入了医保。既方便了居民就医,又降低了费用,无论对于患者还是医院,社区卫生中心纳入医保的好处都是毋庸置疑的。

    然而,实际操作中,医保费用与医院支出间存在不少矛盾,陷入尴尬之境。

    医保费用总量不够

    对于那些慢性病患者来说,去一次大医院,往往要排很长时间的队,而当社区卫生中心纳入医保后,就可以就近用医保卡看病配药了。而从医疗费用上来说,去三级医院的挂号费为14元,病人每次就诊需自费支付7.6元,而社区卫生中心的挂号费为7元,病人仅需1元。也正因如此,更多的患者选择到社区卫生中心就医。

    “可是,现在医保局给社区卫生中心的医保费用总量是不够的。”顾泽宽说。

    一位不愿透露姓名的社区卫生中心负责人为记者算了一笔账：2005年,该中心的医保费用总量为2510万元,而按照医保局给他们医院的指标,分摊到每个病人身上一次就诊的平均开支为119.16元,每个病人的平均复诊率为2.22次。

    由于医保局给每个医院患者平均开支的费用不同,因此,医保局最终核算时,会按照一个平均数计算。“我们算下来,去年医保局核算的患者均支约为130元/人。”该院长说。这样一来,该中心去年按核算超出总量的费用大约为80万元,再加上医院本身就超出的部分,去年一共超支了160万元左右。

    另一方面,政府每年会给社区卫生中心一笔财政补贴,补贴的额度按所属区域户籍人口计算,为每1万人口补贴20万元。“我们社区户籍人口总共有6.7万人,因此,一年补贴的费用为130万元。”

    如此算来,在超支的160万元中有130万元可以由财政补贴冲抵,但还是有30万元的缺口“只能由医院自己埋单”。

    “我们一年的医保费用总量在2000万元左右,这些钱肯定不够。”顾家多也对记者说。

    而同样值得关注的是,社区卫生中心的职能远不止患者就诊,其还必须承担附近居民预防、保健等“六位一体”的功能。“预防保健方面的开支非常大,远大于政府的补贴。”该院长说。

    医院陷尴尬境地

    由于医保费用总量不够,医生在为患者看病时,就要计算着开处方,尽量将医保费用控制在总量中。社区卫生中心由此陷入尴尬境地。

    上述不愿意透露姓名的院长告诉记者,由于医生想控制患者就诊的费用,因此贵的药品一般都不会开,医院也不会进昂贵的药品。这从降低患者医疗费用来说当然是好事,“但不少患者还是经常点名要开某些很贵的药,我们不开,患者满意度就降低,下次也就不愿再来看病了。”

    同时,从今年起,上海对医院医保费用的结算从原先一年一算,改为一月一算。而结算时,每实际超支月总量4%,则从医保费用月总量里扣除25%的费用,超支7%,扣除50%,超支10%则当月的医保费用暂停。

    “一年一算时,处方量可以在几个月间相互调节,但现在这样一来,我们每个月都要算着开了。”该院长说。

    医保配置需要调整

    事实上,社区卫生中心的医保费用总量不够并非单个现象。而对于这一问题,上海医保局方面婉拒了记者的采访。

    “实际上,上海的医保费用配置还是朝着三级医院倾斜的。政府方面还是力保大医院。”当初参与医保政策制定的上海流通经济研究所所长汪亮对记者说。

    目前,三甲医院的年医保费用总量大约从7000万~9000万元不等,远大于社区卫生中心。“这事实上是医疗体制的矛盾,也是一种利益的博弈。”汪亮说。

    “事实上,如果上海真的想大力发展社区卫生中心,那今后医保费用的配置必须要调整,社区卫生中心的医保费用总量应该大大提高。”汪亮说。

    但记者在采访中却发现,对于今后医保费用问题是否会得到改善的预测,诸多社区卫生中心的院长都表现得很无奈。“严格控制总量”,是记者听到最多的话。