——“中国宏观经济与改革走势座谈会”发言之一

　　本文是宋晓梧在“中国宏观经济与改革走势座谈会”上的发言。该会议由中国经济体制改革研究会于2006年3月4日在北京杏林山庄举办，宗旨是结合一年多来社会各方对改革的讨论与反思，深化对具体领域改革的分析与认识，化消极因素为积极因素，进一步坚定改革方向。经中国经济体制改革研究会授权，特将发言刊登于此，以飨广大网友。（发言内容有删节）

　　医疗改革是一个非常复杂的世界性难题。就我国目前情况看，它至少包括医疗保险、医疗机构管理体制和药品生产流通体制三大方面。这三方面还各有子系统，比如医疗保险既包括国家强制实行的基本医疗保险，还有企业的补充医疗保险，以及个人购买的商业医疗保险。医疗机构有国家的公立机构，也有民营的医疗机构，在民营的医疗机构里又有营利性医疗机构和非营利性医疗机构。国家管的医疗机构应该都是非营利性的，但是由于改革过程中，有些政策不配套，或者过去对医药卫生体制改革缺乏认识，存在着偏差，出现了一院两制，即公立医疗机构开办专门的诊所进行创收，采取了不符合公立医疗机构身份的做法。不加分类，笼统地说医疗改革因为搞了市场化所以失败，我认为是不对的。

　　当然有一点是可以肯定的，那就是医疗体制改革起步晚了，进展慢了，改革的力度小了，长期形成的一些问题至今没有得到解决，所以不仅患者，就是医生、院长也对医疗现状意见非常大。对医药方面存在的具体问题人们没有大的分歧。但是造成问题的原因是什么,分歧比较大。有人议论是改革的大方向错误。我认为应该从改革大的背景来看医疗卫生体制改革。我们长期以经济建设为中心，在这种背景下，卫生事业作为社会事业，它的进展与经济事业的发展不相称，相对滞后，这是有一定历史原因的。长期以来，在经济改革方面又以国有企业改革为中心环节，从而造成了社会上不同的群体如国有企业职工和非国有企业职工，不能公平的享受社会保障或者公共产品，从而造成了社会在医疗公共产品上提供的不均衡。最大的不均衡就是农村和城市。从大的背景来看，应该承认医疗改革存在诸多问题。

　　改革进展到现在这一步，我们已经认识到经济建设和社会事业建设这两条腿，一条腿长，一条腿短，并开始解决这个问题。从全国来讲，医改是从1994年、1995年开始的，那时离计划经济那套医疗体制已经很远了。经过1996年扩大医疗保险试点，到1998年底，国务院才制定了全国统一的城镇职工医疗保险制度。当时搞医疗保险改革想解决过去大锅饭、铁饭碗时候，医疗费用严重浪费，企事业单位不堪重负，国家财政不堪重负的问题。这个时候提出搞医疗个人帐户，自己要出一些钱有一定的合理性。后来我们很快感觉到单搞医疗保险改革是不行的，因为医疗保险和养老失业不一样，养老的钱个人想怎么花就怎么花，是个人的事，失业保险的钱给了失业者，钱怎么花也是个人的事。但是医疗保险的钱不是患者想怎么花就怎么花，必须听医生的，而医院是什么体制呢？

　　我们医院有三个经济来源，一是国家财政补贴；二是医院的医生劳务费用；三是国家给医院的15-20%药品批零差价。由于财政补贴不足，医生劳务费用低，到了90年代中期逐渐形成了以药养医的机制。内在的财务机制促使医生多开药、开大药方。我们调研时，一些医院院长说，在过去财政拨款的时候，我们“吃瓦片”，盖房时从中弄点财政拨款。后来控制严了就“吃铁片”，也就是买医疗检查设备，比如CT机，检查一次一千块钱，造成医生们自己集资购买高档医疗检查设备，卫生部发现后，也控制了。现在就剩下“吃药片”了。

　　葛延风他们的报告当中提到，既然是公立医疗机构，国家就应该保证正常的经费。我完全同意这一观点，而且早在10年前就提出这个主张了。但当时的情况是98%的医院由国家控制，目前也还有95%。开会的时候我们就讨论，既然是公立医疗机构，国家就应该包下来。财政部说98%的医疗资源完全由国家财政供给不可行，全世界没有哪一个搞市场经济的国家是这样的，至少相当一部分医院应该变为民营。所以，财政部就要求把国家确实要包的包下来，给你补足，剩下的放开。这就进一步涉及到整个医疗资源的调整，而医疗资源的调整难度是相当大的。医疗机构作为事业单位，在国家事业单位改革没有整体部署和推进的情况下，要把相当一部分医疗机构变为民营的，最直接的就是社会保障制度与企业的社会保障制度不衔接，在一些省市养老金要相差2-3倍。医院不愿意改，既想吃国家财政补贴，又想在外面赚钱，计划与市场相结合，两边的好处都占。在这种情况下，医疗资源的调整是非常困难的，不是一天两天就能达到目的的。

　　2000年确定的改革方向今天看来仍然是正确的，如医疗机构分类管理，逐步调整医疗资源并解决以药养医问题，国家保基本医疗，基本医疗保险低水平起步并逐步扩大覆盖面，发展企业补充医疗保险和个人投保的商业医疗保险，等等。对于农村医疗投入问题，2002年中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的指导意见也明确要求中央和地方财政加大投入力度。

　　当然我们不能说国务院发了文件，文件精神是好的，长期形成的医疗方面的问题就自然解决了。实际进程是2000年出台医药改革指导意见，2002年底出台农村卫生工作指导意见，2003年政府换届，同年SARS来了，大家都抓公共医疗，对医疗体制改革抓得不紧，何况不少地方政府还是GDP挂帅，对包括医药卫生在内的社会事业重视不够，医药卫生这样一个世界性难题在三五年内不可能根本得到扭转。在这种情况下，我坚持认为，与其说医疗改革总体不成功，不如说医改起步晚了，进展慢了，力度小了。现在的关键是进一步转变政府职能，落实科学发展观，加大包括医药卫生事业在内的各项社会事业的投资和改革力度，不要动摇改革的方向。面对当前医药领域的诸多问题，站在进一步推动改革、深化改革的角度来分析，远比抱着怀旧的情绪否定改革，更有利于下一步的工作。

　　否定医药卫生体制改革的一个重要理由，是说医药卫生体制引进市场机制，搞了市场化改革。我认为，从计划经济条件下政府完全垄断医疗的体制转到社会主义市场经济，在医疗体制中引入市场机制，医疗资源有部分的市场化，这是必然的。即使将来保留的公立医疗机构，对他们的管理也要引进市场机制。比如对医疗机构人力资源的管理，我到加拿大的蒙特利尔市调研，当地有五、六家公立医院，关了两家。我们很关心，关了医疗机构，医生护士怎么安置？我们被告知，加拿大医生、护士是自由职业者，与公立医院签合同，医院关闭，合同期满的自己找工作去，合同不到期的拿补贴走人。我们的公立医疗机构能不能引进这样的人力资源管理方式？一些地方把公立医疗机构作为财政包袱都卖了，这当然不对，但是以个别地方发生的问题为例，笼统说医疗体制改革由于走了市场化的道路所以导致失败，我对这个结论不能苟同。相反，针对政府垄断医疗资源以及过去医院垄断患者造成的种种弊端，恰恰应该明确医疗资源调整和公立医疗机构改革应该引进市场机制，有部分医疗机构要民营化，而不应该都抓在政府手里，这样才能充分形成竞争机制。

　　关于制约医药卫生改革的问题，我曾经谈过三个体会。一是搞医疗卫生包括农村合作医疗财政都缺钱，说我们是发展中国家。但是，看看各省地市县的办公楼都是富丽堂皇，五星级宾馆有的是，可这些钱就是用不到医疗上。二是前面提到的，以国有企业改革为中心环节，就很难从全社会成员公平享有公共物品来提出和分析问题。这是改革必须经历的一个阶段。三是搞医药卫生体制改革，主要由几个政府部门协调，被这项改革影响切身利益的老百姓发言权很少，这涉及利益主体的诉求问题。在一次国际研讨会上，美国哈佛大学公共管理学院院长萧庆伦说，你们参加医疗改革的有国务院体改办，这还好，没有部门利益；有财政部，它希望少花钱；有卫生部，它希望把医院管住；有药品生产部门，它希望多卖药。他说看不到工人、农民在哪发言。这是更深层次的问题。在这样错综复杂的背景之下，推进我国的医疗卫生体制改革，要充分认识其复杂性和艰巨性，不是三、五年就可以大见成效的。（作者宋晓梧，国务院振兴东北办副主任）

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