中国社科院农村所研究员 党国英

　　编辑同志：

　　现在大家都在批评看病贵、药价高的现象，并积极出主意、想办法解决。可是在我们农村的广大地区，看不起病的问题比城市居民更为严重，农民生病常常是小病扛着，大病拖着，要是谁家有人得了一场大病，住一次医院，刚刚解决温饱的家庭就会重新返贫。

　　能不能请经济学家也关注一下农民看病贵的问题呢？帮我们指一条出路吧！

　　甘肃青年农民 石奋斗

　　中央1号文件强调在农村工作中坚持以人为本，着力解决农民生产生活最迫切的实际问题，让农民得到实惠。笔者认为，在农村推广新型合作医疗制度正是让农民得到实惠的关键举措。

　　在过去20多年里，农民看病难的问题日益严重，农村三级合作医疗网事实上处于“网散、线断、点破”的状况。农村医疗最为突出的问题是医疗费用昂贵，致使一些贫穷农民小病扛着，大病拖着。如果去医院住院看病，可能意味着今后生活将举债度日。生病治病是一些农民脱贫以后重新返贫的重要因素。针对这种情况，2002年出台了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，开始在全国部署建立农村新型合作医疗制度。卫生部、财政部、农业部从2003年开始安排了一批试点地区。从近几年农村新型合作医疗制度运行的情况看，农民参加了新型合作医疗体系后，看病难的问题有所缓解，但因为保障程度低，看病难的问题没有根本改变。

　　2005年国家对建立农村新型合作医疗制度加大了工作力度。中央财政2005年安排新型农村合作医疗试点补助资金5．4亿元，其中，通过彩票公益金安排农村医疗救助专项补助资金3亿元，地方财政也按规定拨付了补助资金。截至2005年9月底，全国共有671个县（市、区）开展了新型农村合作医疗制度试点，覆盖农业人口23306万人，占全国农业人口的26.3％；全国共筹集合作医疗基金64.98亿元，其中各级财政补助35.24亿元，全国基金支出累计为38.16亿元，累计补偿8266万人次。

　　从近几年的发展走向看，农村新型合作医疗制度有下述主要特点：在农村建立形成县、乡、村的三级医疗网络，实现小病不出村、大病不出乡、重病不出县的基本目标；以大病统筹为主，设定报销的最高限额，病越重相对得到的报销比例也就越高；在政策上向乡镇一级卫生院倾斜，农民在乡镇卫生院住院看病，报销比例会比县市一级医院高；合作医疗基金由农民个人、地方政府和中央政府出资建立。中央政府对各试点县（市）的试点工作没有强求一律，主张在坚持大病统筹为主的原则下，各地根据实际情况，可自行确定新型农村合作医疗的补助方式，推出创新形式。卫生部等十一个国家部、委、办在2004年发布的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》提出，要积极探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的方式，在建立大病统筹基金的同时，可建立家庭账户。可用个人缴费的一部分建立家庭账户，由个人用于支付门诊医疗费用；个人缴费的其余部分和各级财政补助资金建立大病统筹基金，用于参加新型农村合作医疗农民的大额或住院医疗费用的报销。个人缴费划入家庭账户的比例，由各地区合理确定。这个决定使一些农民在患小病时也可能得到补助，受到农民欢迎，推动了农村合作医疗网络的扩大。

　　从总体上看，新型合作医疗制度还远不能从根本上解决农民看病难的问题，而最大的难点是保障程度低，农民自费部分数额还比较大，农民掏不起腰包。特别是贫困地区，农民交纳合作基金困难，看病时支付自费部分更难，政府资金配套也难。尽管得到了合作医疗基金的帮助，但农民得病、看病总的来说还是一件可怕的事情。

　　新型合作医疗制度要进一步发挥积极作用，一是要依赖经济的更大发展，以增大资金支持强度；二是利用好现有其他资源，补充基金的不足。在地方发展合作医疗的例子中，前一个方面的代表是江苏无锡市，后一个方面的代表是四川都江堰。江苏无锡将8万多农民纳入市域城镇企业职工基本医疗保险，农村与城镇职工实行统一的医保政策，其中包括4万多进入乡镇企业的职工。生小病可使用个人账户，得大病最高可报销20万元。四川省都江堰市也是2003年开始新型农村合作医疗的试点工作。从推行之初，都江堰就制定了一套不同于其他试点地区的做法。每个参加新型农村合作医疗的农民都有一个家庭门诊账户。农民参加合作医疗只交纳10元钱，但在家庭账户上却记载着15元，而且农民看小病、看门诊只需要带着这个家庭门诊账户，不交现金也可以看病吃药。对于贫困人口这样的弱势群体，民政部门用救助基金代他们交部分资金。对特别贫穷的农民，政府完全用民政基金代农民交纳10元钱。对于需要住院治疗的特别贫困的农民，入院的“门槛费”也由政府的救助基金交纳。都江堰的做法避免了农民小病拖延的问题，又通过对民政救助基金的统筹使用，基本解决了新型农民合作医疗体系所不能完全解决的部分特别贫困农民看不起病的问题。这个做法在全国其他地区推广很有意义。

　　尽管新型合作医疗制度的推行还有一些困难，许多方面还不尽如人意，但除了这条路别无他途。有学者对新型合作医疗制度的批评集中在两个方面，一是说农民看小病难，而小病会养成大病，新型合作医疗制度提供的保障不应放在大病上；二是说农民的“失德”行为造成新型合作医疗制度的系统性的道德风险，会使这个系统迟早因低效率而崩溃。这两种批评有值得商榷之处。以农民患大病后的保障为主，应该是基金匮乏情况下的无奈之举。目前这个体制给未来向农民全面提供医疗保障留下了空间，前提是农村经济发展和农民收入增长达到一定水平。至于农民的“失德”行为所产生的系统风险，是任何保险体系下都会发生的问题，只能通过好的制度设计和加强管理来防止这种情况过于严重。今后一个时期的重要任务是加强医疗系统的改革，使之更好地适应建立农村新型合作医疗制度的要求。

(责任编辑：崔宇)