北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授、博士生导师

　　作为一项全新的社会事业，新农合的发展正面临着诸多挑战，理应引起各界的高度关注。只要政府大力应对新农合所面对的各项挑战，逐步提高新农合对农民的吸引力，那么新农合实现可持续性的发展，甚至藉此在农村实现全民医保的目标，是完全可以期待的。

　　新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的试点正在全国范围内如火如荼地展开，其成败对于新农村建设具有重大的战略意义。新农合是一种自愿性的公立医疗保险计划，由县政府卫生局下设专门机构进行管理。作为一项全新的社会事业，新农合的发展正面临着诸多挑战，理应引起各界的高度关注。

　　第一大挑战：如何应对逆向选择，以实现较高的参合率。所谓的“逆向选择”（adverse selection），是指医疗保险的投保者为健康风险高的人群所集中的现象。如果医疗保险并不免费，那么总有一批自我感觉健康状况良好的人选择不参加，而健康状况不佳的人更愿意参加。迄今为止，各试点地区为了动员广大农民参合，可谓出尽法宝，甚至在不少地方还出现了强制动员、干部垫付等诸多“不规范”的做法。笔者在农村地区从事实地调查的过程中，不少新农合的管理干部抱怨说，为了征缴者人均10元的参合费，地方政府花费的宣传动员费用更多，得不偿失。

　　第二大挑战：保障力度不足。在很多试点地区，新农合的保障水平不高，参合农民一旦生病住院，其费用一般也只能报销30%左右，很多地方甚至更低。这就意味着即使参加了新农合，农民在看病时基本上还是自费病人，颇有一些参合者感觉参合无济于事。解决这个问题，归根结底还是要提高新农合的筹资水平，一般而言至少要提高到当地人均医疗花费水平的70%。医疗保险的研究表明，为参保者提供百分之百的保障是不经济的、没有必要的，因为参保者在没有任何支付压力的情况下有可能会“无病呻吟”、小病大看。这就是所谓的“道德风险”（moral hazard）问题。为了防范道德风险，要求参保者在寻求医疗服务时自付一部分费用是必要的，30%的自付率足以遏制这一问题。

　　第三大挑战：公共财政的健全。目前新农合的筹资大头来自政府补贴，而政府补贴是由多级政府分摊的；即使是中央政府不予补助的东部地区，新农合的补贴也是由多级地方政府分摊的。因此，多级政府之间如何建立制度化的新农合专项补助金制度，乃是规范化政府间转移支付制度的重要一环。

　　比如，上级补助金何时发放？目前的一般做法是上级政府多要求基层政府首先落实农民的参合缴费以及本级政府的补贴，然后在检查核实之后拨付补助金。然而，由于检查核实需要时间，因此在一些地方上级政府的补助金存在拖欠的现象。笔者2006年6月中旬在四川省富顺县调查时发现，该地新农合2005年的中央补助金尚未拨付下来，主要是因为中央政府无暇进行检查工作。

　　很显然，目前的实际做法不切实际。面对成百上千个县，中央政府检查核实当地新农合的参合率，其行政成本之高自不待言，而且在很多情况下甚至根本会无力为之。如果中央政府有关部门能够根据客观的统计数字，在财政年度之初先行向地方政府拨付一定比例（例如50%）的补助金，然后再通过非卫生部门（例如统计部门）的抽样调查进行核查后补足补助金的余额，可能会大大降低行政成本，而且也能为地方落实新农合工作提供方便。

　　另一个问题是，新农合的运作成本谁来承担？由于新农合是自愿性医疗保险，而且目前普遍存在保障力度不高因而缺乏吸引力的问题，因此宣传动员组织工作是不可或缺的。而且，新农合本身的运作，尤其是基金的管理和监督，也需要人力物力。但是，所有这些运作成本，目前一般均由地方政府，尤其是负责具体实施的县政府来埋单，而县政府财政苦乐不均的情况相当严重，财力不足的县自然感到无力落实新农合的工作。笔者在实地调查中发现，相当一些地方新农合基金管理的监督委员会成员完全是在义务劳动，其工作质量和可持续性相当令人忧虑。

　　第四大挑战：制度设计。在具体的制度设计上，最为参合者关注的是报销程序。在新农合试点的前两年，最为流行的做法是让参合者在医疗服务机构缴纳全额医疗服务，然后再向新农合管理机构寻求报销。可以说，这一报销制模式弊端丛生。首先，农村中相对贫穷的参合者可能因为无力交付全额医疗费用而放弃就诊，这样他们也就无从报销，由此有限的新农合报销者为农村中富裕人群所集中，从而带来了社会不公平的问题。第二，如果报销地点在县城，那么对于偏远地区的参合者来说，舟车劳顿之苦不说，其费用也是额外的开支。第三，由于参合者是以单个消费者的身份出现在医疗服务点，因此他们没有能力制约医疗服务机构诱导过度消费的行为，无法制约医疗费用的不合理上涨，最后会给新农合形成支付压力。

　　关于新农合服务递送的具体制度设计，许多地方自发地推出了一些调适性的改革，以更加人性化的方式尽可能地满足参合者的需要。根据笔者自己的调查以及大量研究文献的总结，主要的调适性改革有二：一是下放报销管理，一般是下放到所谓的“中心乡卫生院”，为参合农民提供方便；二是在医疗服务机构直接提供减免，参合者只需支付自付部分（尽管自付比重还较高）。

　　当前，新农村建设已经成为各地政府的当务之急，而社会经济协调发展已经成为各地政府的新施政理念，所有这些无疑为新农合的大发展提供了良好的环境。只要政府大力应对新农合所面对的各项挑战，逐步提高新农合对农民的吸引力，那么新农合实现可持续性的发展，甚至藉此在农村实现全民医保的目标，是完全可以期待的。

(责任编辑：崔宇)