我国现行医疗体制存在的问题分析

　　医药卫生行业是一个关系民生的特殊行业。不同于其他需求，居民对医药卫生服务和产品的需求弹性很低，这种需求的“压抑”必将是以丧失社会稳定为代价的。因此，我国政府必须直面我国医疗卫生体制中存在的诸多问题。

　　1．社会基本医疗保障体系不健全，缺乏公平性城镇：90年代之前，我国党政机关事业单位享受全面的公费医疗，企业和集体所有制的城镇职工由所在单位共同集资形成劳保医疗，而农村居民依靠农村合作社提供合作医疗。1994年，政府开始缩减公费医疗的覆盖范围，并开始在城镇职工中试点推广社会基本医疗保险。社会基本医疗保险的基本原则是：由用人单位按职工工资总额的6%缴费，而职工按其自身工资收入的2%缴费，同时政府补贴一部分，三方共同形成统筹帐户，用来为职工支付70－90%比例不等的医药卫生费用。至今，社会基本医疗保险覆盖了1.3亿城镇职工，约占城镇职工的30%。

　　农村：起源于抗日战争时期的合作医疗，由群众集资合作医疗，实行互助共济，在很长一段时间为占80%人口的农村地区提供较为成功的基层卫生保健，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求。到1976年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。20世纪70年代末期，由于农村推行了家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”、“队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的5%。

　　2002年，政府在农村开始推广新型合作医疗，由农民本人每年出资10元、当地政府和中央政府各出资10元，建立合作帐户，为农民看病就医支付部分费用，但至今，这样新型合作医疗的农村人口覆盖比例不足25%。至于医疗商业保险，由于我国医院系统的体制问题和缺乏基础卫生数据无法进行精算而迟迟没有得以发展。据2004年第三次国家卫生服务调查结果显示，我国有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病；也就是说，中国至少有8亿人口游离在社会基本医疗保障体系之外。

　　2、政府投入不足，医院以药养医

　　“以药养医”模式的产生主要还是源于医疗体制改革过程中市场化改革推进与政府责任缺失的并存。一方面，药品、保险、医疗器材等与医疗相关的产品都被采取市场化改革，而政府控制下的医疗服务价格却依然低于市场价格，并由此造成医疗服务机构的收益迅速下降；另一方面，由于政府对医院的财政补贴逐年下降，为保持医院的正常运转，政府许可了医院通过药品和检查费用收入提成进行补贴的做法。这样，医院为了保持其收益，被迫在医疗服务之外设法通过药物和检查等手段来赚取收入以补贴亏空，所谓的与医药生产企业进行共谋、并追求“以药养医”的模式也随之产生。1992年9月，国务院明文规定可以将药品售价的15%作为差价补贴给医院。在财政拨付不足的情况下，医院的主要收入来源于药品的批发零售差价，此项占医院总支出的65%~70%，其余两部分是诊疗费和医保费用。医院职工的工资奖金约占医院总支出的三分之一，但财政拨付的9%远达不到医院这块的基本支出，所以从1993年开始，药品就成为医生为自己挣工资的主要渠道。目前药品的主要利润都补贴给了医院。

　　2000年前后，药厂的平均利润约为15%，2004年为7%~8%，2005年为5%。

　　3、个人支付比例逐年增大

　　从我国医药卫生总费用的构成变化来看，1985年到2003年，政府支出比例从39%下降到17%，社会支出比例从33%下降到27%，而个人支出比例从28%上升到57%。可见，在我国医疗保险体制改革的过程中，政府和社会越来越多的将医药卫生费用的经济压力转移给居民个人，而这正是“老百姓看不起病、吃不起药”的一个重要原因。

　　2004年年底，卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示：我国医疗服务费用的增速已超过人均收入的增长，医药费用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗。由于经济原因，在公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶化。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。在目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%。

　　医改的方向

　　医疗体制改革是个世界性的难题，没有哪种模式真正获得了长久、持续的称赞：美国的市场模式被指效率太差；英国注重公平的福利化模式使得政府不堪重负；韩国医疗改革曾经因为医生大罢工而作罢；新加坡的号称是效率极高的公私功能互补型模式难以被复制；德国的公共合同式体制的患者费用过高问题得不到解决，等等。

　　1、医改简史

　　我国成型于20世纪50-60年代的医疗体制可分为两个系统：以医疗合作制为基础的农村卫生体制；以公费医疗和劳保医疗为基础的城镇医疗卫生体制。在医药价格完全被控制、医院公益性明显的基础上，这一体制保障了卫生事业的发展与进步。

　　20世纪80年代医院内部改革萌动。80年代，我国开始了经济体制的市场化转型，医院、医疗体系广泛地参与了其中：医药产销的市场化；公费医疗和劳保医疗成为企业、政府办“社会”的诟病之一；因为医疗机构服务差、发展滞后、政府财政负担重而引发了以医疗机构激励机制改革为基础的市场化改革；农村合作医疗也解体了。

　　20世纪90年代开始医疗产权制度改革，民营资本纷纷进入医疗行业。90年代后期，国有企业改革进入“产权化”阶段，医疗体制的产权基础又一次被大动手术：以“分担”为特征的基本医疗保险制度诞生；“抓大放小”、“有所为有所不为”、“向改革要资金”、“国退民进”等国有企业产权改革思想被移植到了医疗体制改革之中。2000年以后，城镇医疗机构实行分类改革并推行基本医疗保险，农村以合作医疗制度为基础的改革同时铺开。2003年经历了SARS之后，中国医疗改革进行了更多的反思。

　　2、低水平广覆盖社会化可持续未来的社会保障制度建设应有以下特点：

　　首先要有广覆盖。各种保障项目都应覆盖其该覆盖的全部人群。比如，以就业人口为保障对象的社会保险，就应覆盖各种类型的就业者；再比如最低生活保障制度，就应覆盖全社会所有成员。

　　其次是低水平。中国社会保障的性质只能定位在较低水平的“基本保障”上。

　　第三是社会化。一方面要彻底解决过去形成的单位保障问题，实现社会化。同时，统筹层次也应逐步提高，避免地区间差别过大，追求更加充分的社会共济。

　　第四是可持续。社会保障制度是长期制度，不是单纯为了解决短期矛盾，所以制度本身特别是财务方面必须能够可持续。社会医疗保障涉及公平性问题，这是一个不能按照经济规律进行穷富划分的领域。经济比较发达的国家在20世纪中期陆续开始了推行全民医保；而经济不发达的国家也在80年代左右在较低的水平上开始建立自己的医疗保障体系，以保证居民无论穷富都能够享有最基本的医疗诊治服务。

　　3、加大政府投入，逐渐推行医药分离

　　医疗服务产品具有社会公共福利品的属性。在发达国家，医疗投入是财政支出的最大项目。目前国内基本医疗保险也正成为医疗市场的最大买单者。同时，医疗服务水平的提高有需依赖医疗服务提供方之间的较为充分的公平竞争者。虽然国情不同，但政策均对各国的医药卫生产业的发展有重要影响，政策导向决定了社会医药卫生资源的投入产出比，决定了能否满足公众日益增长的医疗卫生需求，决定一个国家健康产业的全球竞争力。展望2007年，整个医疗领域的市场格局将发生重大改变。

　　适度加大国家财政投入，凸现政府责任和话语权，改变患者个个支出负担过重的现状。

　　我国目前卫生总费用为GDP的6%左右，这一比例应该说和我们的国力是相符合。

　　随着老龄化社会的到来，这一比例必然逐步提高。但在卫生费用具体构成上，国家财政投入明显过低。卫生总费用主要来自三个方面：居民个人花费、公共财政支出的花费、以企业为基础的社会花费。居民个人花费在上世纪70年代末80年代初只占卫生总费用的20%左右，到2003年，这个比例飙升到了56%；相对应的，政府的卫生支出则从1978年的超过30%下降到了2003年的17%，余下的社会花费也是从当初的近50%下降到了2003年的27%。

　　再作横向比较，世界平均政府投入是61.8%，个人支出是38.2%，而中国政府投入仅为17.2%，个人支出为55.5%，政府投入比例目前还不到平均水平的三分这一。多年来，个人医疗费用支出增长已两倍于可支配收入的增长。过去5年，我国城乡居民年均收入水平分别增长了8.9%和2.4%，而在年医疗卫生支出上，城乡居民的支出分别增长13.5%和11.8%。

　　医改背景下医药商业行业的投资机会

　　行业背景分析

　　我国医药分销业经历了50年的发展历程

　　最初的医药分销体系建立于上世纪的50年代。在计划经济体制下形成了严格的三级站管理。中国医药局（目前SFDA的前身）通过中国医药公司下设6个一级批发站，包括北京站、上海站、广州站、天津站、沈阳站、大连站，全国各省直辖市设立二级批发站，市地县设立三级批发站。二级批发站向二级批发站调拨药品，二级批发站再向三级批发站分销药品，最后药品进入零售终端医院及药店。90年代后，严格的三级管理模式开始分解，政府放开医药分销业，中国医药公司保留原有的6个一级采购供应站和政府严格管制的麻醉药业务外，其他各地医药公司纷纷独立出来。1998年中国医药公司改组成立国药集团、其北京总部改制为国药股份上市，同时，各省市的二级批发站也不断发展壮大成区域性流通企业，上海医药、广州药业、华东医药、南京医药等为发展业务逐个上市向资本市场募集资金。2000年以后，全行业通过兼并收购形成2家全国性的公司以及10家区域性的公司。国药控投整理其下资源，在华北地区，收购国药股份，并拟将国控北京公司、天津公司、沈阳公司等资产阶陆续注入，在华南地区，国药控股收购了一致药业，已将国控广州公司注入。区域性的公司有，华东地区，上海医药（122亿元）、南京医药（61亿元）、华东医药（31亿元）；华南地区，广州药业（69亿元）、一致药业（19亿元）；华北地区，北药股分（30亿元）、国药股份（23亿元）；西南地区，重庆医药（53亿元）、桐君阁（26亿元）；华中地区，安徽华源（82亿元）（以上均为2005年的销售额）。

　　企业数量多规模小，市场集中度低下

　　在我国医药市场从计划经济向市场经济过渡时期，由于国家宏观调控政策的引导和市场准入条件的放宽，加上地方政策的保护等多种原因使大量医药商业企业产生并生存下来。相关资料显示，目前我国具有“三证”的医药批发企业近1.7万家。由于企业数量众多，规模也就很小。在1.7万家批发企业中，年销售额超过2000万元的只有800余家，不到总数的5％；规模最大的中国医药集团公司和上海医药股份公司2005年的销售额分别为272、125亿元，各占医药市场销售总额的8.7%、4％左右。前3大的医药商业企业的市场份额为18%，前十大批发商的年销售额之和也仅占批发行业总销售额的27.7％左右，而在同一时期，美国市场前3大医药流通企业的市场份额为96%，日本市场前3大医药企业的市场份额为67%。但是值得注意的是，虽然面临重重阻力，我国医药流通行业的市场集中度仍然在不断提高，同时，我们还看到，全国性医药流通企业的增长速度明显快于区域性公司，国药控股和九州通在三年间市场份额分别增加了5.3%和2.4%，成为行业整合中的中坚力量，而上海医药、广州药业等大型区域性流通企业的市场份额停滞不前。

　　传统分销业盈利能力持续下降

　　政企分开后，进入者急剧增加，药品批发企业数目曾经达到上万家，竞争加剧导致行业的毛利率持续下降。加上多次药品降价集中招标采购进一步打击了整个行业的利润空间。规模较小的流通企业承担物流配送业务其物流成本很高不经济，为终端企业垫付资金造成极大的财务费用，以上均严重挤压传统分销业的利润空间。我国大型医药批发企业的毛利率下降到6%，净利率只有0.63%。美国药品销售规模为4000多亿美元，医药分销业毛利率在4%左右，低于国内6%的水平，但由于规模大，集中度高，平均费用率约为2.9%，因此获利能力强，净利率为1%左右。

　　医改带来的投资机会分析

　　1、医改将对医药商业行业的盈利模式产生重大影响

　　现阶段医药分销企业的业务在产业链中所起的作用为承接药品的配送，联系上游制药企业下游终端医院药店的资金流向。“物流”功能，由于规模还比较小，导致营业费用和仓储等管理成本较高；②“资金流”功能，承担制药企业货款从医院和药店回笼，垫付大量资金，虽然将一些小企业挡在门外，但由于应收帐款居高不下导致财务费用较高。毛利率不断下降（从2000年的10-15%降至目前的6%左右），更是损伤企业赢利水平，国内医药分销企业利润率极低（从2000年的3-5%降至目前的0.57%左右）。

　　医改将催生大型的医药流通企业，医药流通企业在规模扩大的基础上，可进行小企业做不少的从各个环节提高企业的盈利能力，如进行药品集中采购和普药的贴牌生产、推行集中结算和集中配送、减少产业链各环节库存和资金占用降低药品流通成本。

　　集中采购是通过市场化竞争，让中介组织或电子商务服务商把订单集成、再竞价进行采购的模式，集中采购能够保进供货商降低成本，提高质量。规模化的药品集中采购是降低成本最为有效的方式，能降低15%左右的采购费用。

　　贴牌生产，提升毛利率。普药贴牌生产是医药分销企业委托制药企业加工，贴自有品牌的OEM生产方式，是医药分销企业常用的提升药品毛利率方式，美国最大的医药分销企业Mckesson2006年销售规模880亿元，其中贴牌生产规模达到300亿美元。国内医药分销企业和连锁药店都开始陆续试点贴牌生产，向产能过剩的上游制药企业进行OEM委托加工，再贴自有品牌进入自有渠道进行销售，以降低成本，提升毛利率。医药分销企业OEM处于起步阶段，从国际医药分销业的发展轨迹看，分销企业和连锁药店介入上游生产或者是采取OEM贴牌生产是趋势。

　　集中结算集中配送。规模较大的企业进行集中结算，分销企业的库存和应收帐款将降低，应付帐款上升，资金周转速度大大加快。和社保集中结算的实现，资金占用大为减少，短期贷款大幅下降，财务费用下降；并且有可能占用供应商的资金，应付款帐上升。集中配送，提高配送周转率，推动生产、流通和医院等环节药品库存量减少，降低流通费用。

　　“以药养医”可能成为医改要解决的重要问题。《医药行业“十一五”发展指导意见》，不仅首次对医改下了时间表，还指出了未来改革的方向。意见强调，要坚持政府主导和市场机制相结合的原则，积极稳步推进医疗卫生体制改革；要加大政府卫生投入，解决医疗机构的收入补偿问题，借此根本改变“以药养医”的局面。尽管最终的解决尚需时日，但医药分家的趋势比以往更加清晰。各地为了最终实现医药分家，先以医院药房托管作为过渡阶段。实现医药分家，龙头医药商业企业将获得更多的市场份额，由渠道变终端，获得一定的定价权，可收取品种费、信息服务费。

　　2、医保覆盖面扩大可增加药品市场总需求

　　据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上是自费看病。医疗保险保险制度改革全面推进，目标为“低水平、广覆盖”。在城镇将扩大医疗保险人群范围，预计医保人群将从目前的1.6亿增加到3亿。在农村，将实施新的合作医疗制度。在社会保障体系的不断完善的情况下，我国的医药流通市场必将有更大的发展空间。

　　美国等发达国家人均年药品消费约300美元,中等发达国家人均药品消费为40-50美元,2005年我国居民药品消费总额为2340亿，全国人均药品消费约为180亿元，其中城市人口人均消费398.35元，农村人口人均消费78.5元，我国城市人均药品消费与农村药品消费水平比约为5:1。

　　做一简单的计算，城镇医保人群增加一倍换算成人均消费增加一倍即为797元，农村居民全部加入合作医疗，相当于人均药品消费375元，城镇药品消费总额为3587亿元，农村药品消费总额为3187亿元，全部居民药品消费为6774亿元，比2005年增长了189%。

　　3、医改将加速我国医药分销业整合

　　回顾世界成熟市场的医药分销业，它们无一不通过兼并收购走向高度集中。美国市场化的环境下，从1995年到2005年的10间，美国药品分销业市场年均增长率12%，而前3大医药流通企业的销售额年均增长25%，市场占有率从31%提高到95%。

　　Cardinal美国医药分销业的行业老二，在兼并收购的10年里，净利润复合增长率为34%，1992年10月6日收盘价为6.58美元，而10年后的2002年5月6日的收盘价为71.9美元1992-200210年Cardinal股价上涨10倍，年均收益率为70%，年均复合收益率28.6%，回报率极高。未来10年我国医药分销业的整合面临较好历史性机遇。医药商业是一个规模效应非常明显的一个行业，行业盈利特点的内在规律将促使行业从分散走向集中。从整合的成本来看，我国医药流通行业已经走进微利时代，半数以上的企业处于生存的边缘，现实的产业环境为强势企业提供了较低的整合成本。正在进行的医疗体制改革也将推动我国医药商业加快整合。医疗卫生体制改革与药品流通体制改革是同时进行的。我国政府推行的医疗体制改革的目标为建设低水平广覆盖的基本医疗保障体系，为达到将来医改的目标，政府需要三到五个渠道广泛的药品分销网络来保证广大地区药品的安全供应。为达到政府所需的药品分销企业的规模，现行的医药商业公司需要进一步整合，把规模做大。

(责任编辑：吴飞)