医改模式四国志

　　在2007年全国“两会 ”召开前夕，“看病贵、看病难”被许多媒体的民意调查列为“新三座大山”之首。铲平这座大山，无疑将是新一轮社会经济改革的主战场之一。现行医疗体制的种种弊端，主要表现为医疗费用高昂，但深层的原因在于医疗保障体系不完善。

　　改革开放走到今天，成功之处都是同国际正确接轨的结果。推进新一轮医改 ，也脱不了采集他山之石之路。我们选取英国、印度、美国、德国四个具有典型性、代表性的国家，向大家介绍其医疗体制的概况。

　　1. 英国：公费医疗体制中推行“内部市场制”

　　中国人喜欢公费医疗，俗称“看病不要钱”。但无论是在过去还是在现在，大多数中国人只能羡慕公费医疗，因为这只是少数人士的专利。有不少人认为市场经济与公费医疗不相容。

　　但是，许多市场经济国家均实行全民公费医疗，主要是在英伦三岛、北欧、南欧、与英国有殖民关系的许多国家和地区，此外，还有我国的香港特别行政区。所谓公费医疗，就是指民众看病治病大体上免费，而医疗费用由国家财政支付。由于英国是这一制度的鼻祖，而且最典型，这种做法被称为“英国模式”。

　　英国实施公费医疗即“全民健康服务”（NHS）。所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在NHS所指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。国家为NHS付账的大头儿（80%）来自财政，一小部分（大约12%）来自国家保险基金（类似于我国的社会保险基金，主要负责失业保险和养老保险），还有一小部分来自向病人收费，因为“大体上免费”不等于什么都免费。

　　牙医服务和佩戴眼镜并不享受公费医疗。病人看门诊还需支付处方费，大约每次6.2英镑，这相当于我国的挂号费。特别是，民众必须自费购买门诊处方药；当然，手术和住院用药享受公费。总的来说，英国公费医疗中自费的比例不高。

　　对于什么病可以享受公费医疗，英国没有加以限制。至于采用什么检查治疗手段，政府也没有给出明确的规定。

　　门诊服务（俗称“小病治疗”）由全科医生来提供，什么病都能看。他们要么个体行医，要么合伙建立诊所，构成所谓“社区卫生服务体系”的主干。英国的医院基本上不提供门诊服务，只提供急诊、专科和住院服务。因此，英国居民生了病，一般只能先去社区医疗机构看家庭医生，有需要再转到医院去。所以，英国的医院不会人满为患，也没有所谓的“专家门诊”，更没有“挂号托子”。

　　在大约30年前，英国的公费医疗体系同中国的情形类似。各类医院都是事业单位，而社区医疗机构相当于医务室，所有机构整合在一个大的行政体系之中。中国事业单位的弊病众所周知，效率低下、人浮于事、因循守旧，尤其缺乏费用节省的意识，英国的事业单位也不例外。当时，英国的NHS服务极其糟糕，民众怨声载道。人称“铁娘子”的撒切尔夫人1979年上台执政后，对积重难返的NHS体系痛下重手，推行“内部市场化”改革。从此，由政府提供模式变成了政府购买。

　　正如中国的市场改革一样，英国的内部市场改革有过反复，但大体思路如下：国家划定若干个区，每一个区建立一个管理机构，充当医疗服务的购买者。国家定期组织专家，通过闭门测算，根据不同地区的人口、年龄、发病类型、发病率等多种因素，确定医疗经费的盘子，然后给这些管理机构分钱。这种资源配置的方法可以有效地防止我国常见的“跑部钱进”。

　　但是，无论如何，公费医疗体制的弊病之一就是服务水平差，这是英国的一个老大难问题。所有采纳英国模式或者准英国模式的国家和地区都面临这一问题。病人在公立医疗机构做手术需要等待几个月是家常便饭。所以，即便在英国，民众能享受相当不错的公费医疗，但是满意度却不高。为了获得更好的服务，不少人不得不购买民营医疗保险。

　　2. 印度：徒有其表的公费医疗体制

　　印度曾一度是英国的殖民地，其医疗体制有一些英国的特征并不奇怪。印度虽然很贫穷，但是也有一个全民公费医疗体制。

　　印度的公共医疗部门为民众提供各类大体上免费的医疗服务，从初级到三级服务。但是，印度的公共医疗部门委实糟糕，要么病人大排长龙，小病急成大病，要么医术不济，很多病根本看不了、治不好。于是，虽然免费，但是民众有了病，大多到民营医疗机构去看病。民营医疗机构当然不免费，民众去看病，要么自己掏腰包，要么事先购买民营的医疗保险。

　　其结果，印度医疗卫生总费用中，国家或公共部门支出所占的比重，区区18%左右，而82%则来自民众口袋或民营保险机构。

　　印度的公立医疗机构同英国一样，也是“大体上免费”，就是说不完全免费。医生看诊治病是免费的，但是做检查并不免费，而且价格不菲。而且，公立医疗机构集中在大城市，在农村根本没有。农村居民生了病，大多要千里迢迢，到邦首府、大城市或者新德里去就医。为了看病治病，他们不得不支付交通费和住宿费。许多人根本没有钱来支付这些费用，更有一些人为了看病治病而变卖家产。印度三分之二的民众居住在农村，但是医院都在城里。印度的医疗专业人士和社会政策专家们都为此而痛心疾首，但是却无力改变现状。

　　公立医疗机构一塌糊涂，私立医疗机构自然发展迅速。印度四分之三的医疗服务由私立医疗机构提供。实际上，印度正经的私立医疗机构服务水平大多出色，达到世界级水平，而收费却比发达国家要低。加上印度的医生们说英文，因此能够吸引周边国家的病人前来就医，某些发达国家的病人也慕名而来。

　　印度所面临的挑战在于如何让普通民众也能享受到高水平的医疗服务。

　　印度和英国都是公费医疗体制，但其表现的差距如此巨大，归根结底，就在于印度政府的财力跟不上。如果政府财力跟不上，硬要搞公费医疗，也是无济于事的。公费医疗表面上公平，但其实穷人还是无法看病。

　　以上模式是运用一般税收来建立全民医保的实例。这不是唯一的办法。运用医疗保险是另一个选择。

　　搞医疗保险有两种路数，一种是民营商业性保险的路子，另一种公立社会保险的路子。前一种路子只在美国盛行，俗称“美国模式”；后一种路子则在欧洲大陆、日本、韩国、俄罗斯和所有前苏东转型国家实行，但是其首创是德国，因此又称“德国模式”。

　　3. 美国：商业医疗保险漏洞多多

　　在世界各国，以民营商业性保险作为其医疗保障体系主干的国家绝无仅有，惟有美国。商业医疗保险公司是要赚钱的。为了赚钱，公司自然不愿意把保单卖给风险高的民众。因此，商业医疗保险很难覆盖老人。商业医疗保险也很难覆盖穷人，因为他们付不起保费。从这个角度来看，商业医疗保险无论如何不能实现全民医保，公平性差。

　　不过，美国政府守住了底线，干了一个市场经济国家中政府起码应该干的事情，这就是运用公共财政为市场不能覆盖的民众提供公共服务。既然商业医疗保险难以覆盖老人和穷人，美国政府就专门为老人设立了医疗照顾制度（Medicare），专门为穷人设立了医疗救助制度（Medicaid）。医疗照顾是一种强制性的医疗保险，政府在征收社会安全税（又称社会保障税）的时候顺带征收了保费，医疗救助的资金来自政府财政，由联邦政府和州政府分摊。这两个公共医保制度覆盖了45%的美国居民。

　　但是，商业性医疗保险即使在老人和穷人之外的普通人群中也不能实现全民医保。美国最新公布的2005年人口统计数字显示，有4660万人没有任何医保，占美国居民人数的15.9%。这一数字历年来在14％-20%之间波动。换言之，在民营医疗保险机构投保的民众大约占美国居民总数的35％-41%。

　　商业性医疗保险的另一个弊病是医疗费用高。民众缴纳的保费在统计上算成了“医疗费用”，在实际中一部分成为保险公司的利润。此外，美国专业人士工资高，商业医疗保险公司的管理费用高居全球第一位。

　　美国的医疗服务高度市场化。大多数诊所、医院和其他专门的医疗机构是民营的，很多是非营利组织，也有不少是营利性的公司。美国各级政府也兴办一些医疗机构，主要是为了弥补市场不足，在农村、边远地区设立社区医疗中心，也在一些大城市设立少数公立医院。

　　无论是民营还是公立，无论是营利性还是非营利性，医疗机构一起竞争各种医保机构的合同。医保机构包括政府主办的医疗照顾和医疗救助，以及各种各样民营的医疗保险公司或非营利性组织。医疗机构为了吸引病人，从而争取更多医保机构的合同，在提高医疗服务和医疗技术水平上展开了激烈竞争。

　　美国模式的弊病举世公认，连美国的社会政策专家均无异议。医疗保障体系改革的声音在美国始终不绝如缕，但是任何强化政府作用，推行强制性社会保险的方案均由于保险业界和医疗服务界的强烈反对而无法成为法案。

　　4. 德国：强制性社会保险模式

　　既然美国模式成问题，那么我们就转向另一个典型模式，即国家在医疗保险的发展上发挥主导作用。所谓主导作用，就是强制性作用，以确保人人参保。强制性包含两个方面，一是保险者不能在参保者中挑肥拣瘦，不论是体壮如牛者，还是气若游丝者，都必须来者不拒；对于低收入者甚至根本没有钱的人，政府通过社会救助体系出资帮助他们参保。

　　德国的这套做法，学术界称之为“社会保险制”，这是19世纪末铁血宰相俾斯麦推动建立的。学术界依然把这样的“社会医疗保险制”称为“俾斯麦模式”。如今，这套制度已经在世界上许多国家实行，同英国模式分庭抗礼，成为全民医保的两大模式。

　　就目前看，学术文献一般认为中国城市职工基本医疗保险的主干采纳了德国模式。但是，在德国，雇员参保时，他们没有工作的配偶和未成年的孩子都自动被纳入医保，无需缴纳一分钱。中国目前还只限于职工本人参保，没有家属的份儿。事实上，劳动与社会保障部正在研拟新的改革方案，准备把没有保险的职工家属也纳入医疗保险。这是一个令人鼓舞的动向。

　　在德国，负责征收、管理和使用社会医疗保险金的机构叫做“疾病基金”。德国采取了分散化的运行模式。在2000年，德国有420个疾病基金，民众必须至少参加一个基金，但有一些人可以得到豁免。首先是公务员、现役军人和欧盟雇员，他们享受德国或者欧盟的特殊公费医疗；其次是高收入者，也就是收入超过缴费基数封顶线者，可以选择自愿退出，自己去购买服务水平更高的商业性保险。这样，通过各种途径，德国大体上实现了全民医保。其中，88%的民众享受疾病基金的保障，8%参加了商业性保险，2%享受公费医疗，只有大约有2%的人没有任何医疗保险。

　　德国的疾病基金和其他医疗保障的保障面极广泛，几乎各种大病小病都保，甚至包括英国公费医疗所不覆盖的牙科等项目。慢性病的看护也在其中。98%的民众看病几乎不用自己再花钱了，只是针对某些特殊的医疗服务，民众需要支付比例不高的自付额。更有甚者，看病治病的交通费也可以报销。此外，疾病基金还在病人因病不能工作的第7周开始，为病人支付其薪水（缴费基数部分）的80%，而在前6周内雇主必须支付全额薪水。

　　可以看出，德国的社会医疗保险真是太慷慨了。其结果很简单，这就是德国卫生费用占GDP 的比重，比不上美国，但在世界范围内属于较高的，大约为10%，其中公共支出的部分占了8%。与此相比较，英国卫生费用占GDP的比重大约为7%，其中公共支出的部分占了6%。

　　总体来说，德国的医保机构，尤其是疾病基金，对于购买医疗服务、控制医疗费用的上涨，一向不十分用心。其付费方式，还是传统的按项目付费制，基本上同中国的情形类似，有不少弊端。

　　（本文作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员）