医疗改革：激情与困惑同在

　　李昕，武汉手机经销商。正准备为自己和父母买医疗保险，却在买哪一种上犹疑不决：是买大病保险，还是基本医疗保险？“不是说国家马上要在医保制度上有重大改革吗？我得等等看。”像李昕这样“心系”医疗体制改革的人不在少数。

　　3月2日，政协大会新闻发言人吴建(吴建新闻,吴建说吧)民在谈及今年政协会议上政协委员们热议的焦点问题时说，一年来，政协委员关于医疗卫生和教育方面的提案有900余件，占提案总数的近五分之一。医疗改革毫无悬念地再次成为两会 的热门话题，它承载了千千万万个李昕和经济条件不如李昕却深受看病难看病贵困扰的中国普通老百姓最热切的期盼。

　　全民医保

　　今年两会上，卫生部部长高强(高强新闻)在接受记者采访时说，新医改 方案在今年一定出台。他同时表示，全民医保将“分阶段、通过不同渠道实现”。

　　最新的消息是，一份“医保扩面”的具体方案——《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》已由劳动和社会保障部、卫生部、国家发改委等部门草拟完成，日前已上报国务院，有望在全国两会后予以公布。

　　上述《试点方案》就建立覆盖全体城镇居民的基本医疗保险制度进行了框架设计，将城镇个体工商户、无业人员、职工家属、农民工、在校学生等从前医保制度的“真空地带”全部覆盖进来。全民医保的目标正分步骤逐步推进。

　　新一轮医改正是从建立基本医疗保险制度入手的。

　　应该说，此次的医改定调始于去年10月的中共十六届六中全会，“实现人人享有基本卫生保健服务的目标”成为迷途多年的医改新的方向。

　　今年1月9日，卫生部部长高强宣布了医改的“中国模式”。在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度：基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度等。至此，争论长达一年半之久的医改方案终于有了初步的轮廓。

　　这个“基本健康保障”体系的提出无疑是全体中国民众的福音。有专家指出，医疗体制改革是一个复杂的多系统难题，而此次高层的思路显然是暂时不做过深的触动，而是转为尝试一种简单易行、直接解决问题的医改思路，即从直接满足人民基本卫生保健需求入手，从一点破题。

　　然而这一“点”要解决也谈何容易！去年10月23日，卫生部进行医改课题招标，其中列出的9个医改研究课题，都要求中标的研究单位在今年3月份“交卷”。这9个课题包括界定哪些属于基本医疗，公共卫生的范围？基本医疗和卫生保健由哪级卫生机构承担？政府、居民到底各自要承担多少基本医疗费用？如何整合现在城镇医疗保险、新型农村合作医疗的医疗资金？国民基本卫生服务如何筹资？

　　多少钱？从哪儿来？

　　2690亿元？2030亿元？还是追加1000多亿元？

　　在2006年9月举行的社保论坛上有专家表示，按照2003年全国卫生服务总调查和《卫生统计年鉴》的数据，综合考虑虚高的医疗费用控制、潜在需求释放、政府支出结构调整等因素，对费用进行估算，假设要建立“全民基本健康保障体系”，政府财政支出为2690亿元人民币 左右。

　　该数字一出，各种不同意见也相继出炉。劳动和社会保障部专家认为近期目标应是建立大病风险保障机制，由此需要国家投入2030亿元；而财政部则认为要达到卫生部的目标，国家投入可能是个“无底洞”。更有专家指出，如果建一个完全免费的新构架，2000多亿元远远不够。他们建议在现有医保框架不变的情况下，假设社会医疗保险全面覆盖从业人员、强制从业人员为其无工作的家庭成员投保，并且有政府医疗救助制度保证为贫困家庭投保，如果把城市低保居民的医保财政支出，加上国家补贴农村医保的财政支出，总和应该就是1000多亿元。

　　据了解，2003年，我国医疗总费用6600亿元，政府负担17％，即1122亿元。那么，基本医疗保障体系建立后政府在这一基础上还能增加多少？增加的钱从哪里来？

　　曾主持并参与“重庆医药产业与资本发展研究”的业内人士张仕元认为，解决投入问题，可以从以下四个方面考虑：一是每年从国有企业的上缴利税中划拨出一部分投入医疗保险；二是继续扩大企事业单位的医保征缴范围，包括外企员工和农民工在内，让凡是“有工作、挣工资”的人都纳入医保范围；三是对于无业的、贫困的社会成员（包括农民、学生等），采取国家投一部分、地方投一部分的方式；四是加大放开商业保险的市场。可以说，这并非一个新思路，只是要落到实处，还需要厘清许多的细节问题。

　　这些细节决定了资金能否顺利筹集，筹集来的资金能否真正惠及百姓。

　　钱怎么用？

　　要想使资金投入不是一个“无底洞”，新的医保体系还需要在程序、报销比例及金额上有明确与合理的规定，既能够保障人们的基本医疗需要，又能杜绝浪费与过度医疗，这涉及到一个补供方还是补需方的问题。

　　卫生部方案的核心在于，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗，主张列出一个基本医疗服务、基本药品、基本病的清单，列于清单中的属于免费范围。而劳动和社会保障部的专家认为，从效率上看，只有补需方，也就是通过购买医疗服务才能实现资源效率最大化，即政府不必直接投入医疗机构，而是通过第三方购买服务。而直接补供方很可能使得财政投入不断扩大，执行过程中往往出现财力不足导致公共服务提供不足。

　　“钱怎么用”更涉及到诸多的部门利益。2006年的全国两会上，卫生部部长高强曾经细算过一笔账，“医改涉及方方面面的工作，至少十几个部门的工作，除了卫生部和中医药管理局以外，医疗保障涉及到劳动与社会保障部，医疗基础设施的建设涉及到发改委，医疗价格等问题涉及到物价局”。

　　财政部对卫生部提出的要达到免费提供全民基本医疗保障的目标，大约需要国家财政投入2000亿元这个数字表示怀疑；而劳动与社会保障部对改变医疗保障的归属权极为不满。他们质问，如果这笔钱和国家财政新投入的2000亿元都交由卫生部操作，使其集出资方与操作方于一身，“效率低下与基层医疗机构官僚化的弊病如何避免”？在质问之后，劳动与社会保障部推出建立独立的医疗保险机构为主的“德国模式”。

　　这种争执更多的是一种部门利益的争夺，而他们最终的博弈结果决定了资金的投入方式和使用方式。

　　一小步就是大进步

　　新的一轮医改力排他议，以建立保护普通民众这一弱势群体的基本医保制度作为改革的重点与起点，将社区医院作为突破口，视全民医保为远期目标，2007年将迈开重要的一步。未来道路中的妥协与曲折我们还不得而知，但无疑它为长期被高昂医疗费用困扰的民众带来新的希望。有专家指出：“只要向上走，哪怕一小步，也是新高度。”前进总是比多年的踯躅不行好得多。

　　在去年的两会上，卫生部部长高强在接受媒体采访时说，解决看病难看病贵还没有灵丹妙药，今年的两会上，他的“新医改方案一定在今年出台”的明确表态给了我们更多的希望与鼓舞，相信医改也将在新的一年里惠及更多的普通民众。（记者李琴）