重疾险定义月底揭晓 三难题待解

    □本报记者 邹靓

    重疾定义切换的过渡期已经过半,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下称《使用规范》)定稿却仍未见踪影。

    去年12月,中国保险行业协会就向各家寿险公司及健康险公司下发了《使用规范》和《重大疾病保险知识问答》征求意见稿。对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范,并明确了全行业使用统一定义之后,以“重大疾病保险”命名的产品保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。

    按照原定计划,《使用规范》应于年初定稿,此后至6月1日为保险公司推出新重疾险的定义切换过渡期。

    上述人士表示,各家公司对重疾定义实施的效果不无担忧,“主要问题存在于三个方面”。

    除去对疾病类别的鉴别,疾病的严重程度和治疗方式是影响对疾病发生率预判的主要因素。某健康险公司人士表示,保险医学与临床医学的不同在于,保险需要判断的是疾病发生的概率。“重疾险保的其实是重大疾病的某个严重程度,而对这个程度的判定恰恰又依赖于治疗手段的使用。”

    随着医疗技术的发展,目前有相当一部分治疗手段还处于试行阶段。“典型的情况是,已经有临床案例证明治疗手段是有效的,但是还未经过一定年限的持续效果的检验,无法证明是否为稳定的治疗手段。保险公司无法对此做出效果评估,相应的也就无法厘定费率。”上述健康险公司人士担忧,大量使用新型治疗手段有可能造成医疗手段的滥用。

    保障范围与产品定价相对平衡是保险的基本原理。业内人士指出,如果重疾定义保障范围过宽,对应的费率超过客户承受能力,无论是对客户还是保险公司都无益处。“寻找保障范围与价格的平衡点是关键。”

    此外,从保险公司平稳经营的角度来说,重疾险的赔付管理一直存在难点。有某大型寿险公司人士指出,对重疾险赔付的上限设定,是在对所有重疾险客户相对公平的基础上做出的理性赔付。

    中国保险行业协会重疾定义办公室负责人在接受《上海证券报》采访时表示,重疾定义在经过全国40多家寿险公司及健康险公司的意见反馈之后,目前已进入最后定稿程序,“预计本月底就能出台”。至于过渡期是否顺延,上述人士表示将由行业协会与保险公司协商设定。