魏杰：看不起病与看病难是两回事

　　前不久参加一个企业家座谈会，在会上有位民营企业家讲了一件事：他自己有一天突然发病，高烧不退，家里将他送到一个公立医院治疗，医院里病人非常多，只好在楼道里打吊针，家里人向医院提出能否让他进室内打吊针，他们愿意多出医疗费用，价格高一些他们能出得起，但医院回答说，不行，只有副部级以上干部才能有这种待遇，愿意多给钱也不行。

这位企业家的这个发言告诉我们：他的问题不是看不起病，而是看病难的问题。看来，看不起病和看病难是两回事。有的人遇到的问题是看不起病，例如弱势阶层，而有的人则是看病难，例如这位民营企业家。由此，使我对医疗体制改革有了一些新的想法。

　　第一，病人无法进入室内打吊针，说明我们的医疗服务严重供给不足，我们没有能够满足人们看病的医疗设施，这属于看病难的问题，它不同于看不起病的问题。因此，我们既要解决看不起病的问题，也要关注看病难的问题。为什么我国经济增长如此快，而医疗设施却投资不足？原因是多方面的，但根本原因是因为我国医院目前基本上仍然还是单一投资渠道，即只有政府投资，而无有社会的大规模投资，政府又因为财力不足的原因而不能满足人们对医疗服务的需要。因此，看病难问题的解决，恐怕不能仅靠政府投资，而是应该允许更多社会资本进入医疗服务业。如果有大量的社会资本进入医疗服务业，就不仅仅能满足人们对医疗服务的需要，而且还会引发医院之间的有效竞争，从而提高医疗服务的效率。从这点上讲，医院市场化取向并没有错，而是市场化不够的问题。不过，市场化只能解决看病难的问题，但不能解决看不起病的问题，看不起病需要有社会保障体制的改革。对于医疗体制要不要搞市场化，人们认识不统一，但实际上是人们对于市场化能干什么和该干什么的问题，没有认识清楚。看不起病问题的解决不能靠市场化，而看病难问题的解决，则恰恰需要市场化。因而在医疗体制改革上只讲市场化和不强调市场化都不对，关键是要看在哪些方面要搞市场化，哪些方面不能搞市场化。

　　第二，在医院看病有行政标准，这是我国长期以来就存在的，例如有高干病房，司局长病房等等，对此我不想作任何评论，我这里只是想强调一点：如果有人愿意而且能够出得起高价，愿意享受因为高价而带来的更好的医疗服务，我们为什么不创办一些私立医院？这种医院的收费并不是单纯地将医疗服务作为公共产品，而是将医疗服务与价格联系起来，完全实行一种市场定价原则，这种医院在我国有很大的市场，我们为什么不大力推进？我想，在中国目前这种条件下，有些收入高的人是愿意接受高价而选择更为方便的医疗服务的。这样一来，既可以减少收入高的人同弱势阶层人一起去争夺本来就很紧张的低价的医疗服务，又能增加医疗服务的供给规模，其结果必然是既有利于弱势群体看病，又有利于收入高的人看病，我们何乐而不为？有人会认为，如果这样的话，那些医疗技术高的医院会不会都去为愿意支付高价的收入高的人看病，而不愿为收入低而支付不了高价的人看病？这种情况会有，但可以通过国家的有关政策加以控制，尤其是在国家医疗费用不断提高的条件下，国家也可以在价格上进行竞争，保证医疗资源合理使用。

　　第三，在医疗服务上，我们不仅要关注弱势阶层看不起病的问题，下大力去解决这个问题，同时也要关注高收入者看病难的问题，可以通过高价的方式调动更多社会资本进入医疗领域，从而增加医疗服务的供给。有人可能会讲，这是为富人说话。实际上，在存在收入差别的多元化利益主体存在的条件下，各个社会阶层的利益都需要保障，我们不可能偏废任何一个社会阶层的应有利益。试想，如果富人不能通过出高价而享受良好医疗服务的话，也就是不能按照等价交换原则办事的话，那不就显得更不公平吗？因为人们的自我选择权在这里受到不应有的限制，人权享受不充分。我认为这与公平不公平没有多大关系，因为在收入差距存在的条件下，人们能有效享受自己合法收入为自己带来的更好服务，也是公平的内容。如果有钱不能买来应有的医疗服务，这实际上也有碍于公平。我们不能追求目前不能实现的绝对公平。高收入者有能力支付高价，从而购买更好的医疗服务，这实际上更有利于解决看不起病的人的问题，因为这里有一个收入转移支付的问题。市场经济的权力有两个，一个是财产权，一个是选择权，如果有人能够而且愿意支付高价而选择自己所需要的医疗服务，我们如果不允许的话，这实际上也是不符合市场经济原则的。同时这也涉及到人权问题，因为用合法收入选择合法的需要，是人权的重要内容。因此，我们不能因为有些人无能力选择更好的医疗服务而禁止有能力选择的人去选择。在这里，我们对于弱势群体的人要解决的是看不起病的问题，而对看得起病的人要解决的是看病难的问题。不能因为有人看不起病而让能看得起病的人也遭受不好的医疗服务。

　　第四，医疗体制上有两个问题，一个是医疗费用从哪里来，一个是医疗服务如何提供。医疗费用从哪里来是社会保障的内容，而医疗服务如何提供，则并不完全是社会保障问题。在医疗体制上，我们首先要解决的是看病的钱从哪里来的问题，尤其是那些弱势群体看病的钱从哪来的问题，当然还有看大病的钱从哪里来的问题。有些小病的费用，人们往往是可以支付的，当然弱势群体除外。因此，医疗费用问题的关键是，解决弱势群体看不起病，以及人们无法承受看大病的高额费用的问题，医疗保障制度的目标是：要使弱势群体有钱看病和人们能支付看大病的费用。至于有了看病的钱之后，究竟由哪个机构来看病，这是另外一回事。这里有几种模式可以供我们选择。例如，国家可以创办公立医院，将钱提供给这些公立医院，由其提供医疗服务。实践证明这种模式既无法提高医疗服务的效率，而且人们还要承受看病难和看不起病的困惑。如果国家允许各种资本进入医疗服务，谁的医疗效率高，国家就选择那些医疗效率高的医院，将医疗费用支付给这些医院，这种模式不更好吗？因此，要将医疗费用来源和医疗服务分开来，前者是属于社会保障问题，后者则是可以采取市场化手段的。我们认为，在医疗服务机构充分竞争，医疗费用提供部门充分选择和有效监督的条件下，人们将会享受更好的医疗服务。

　　第五，我们现在需要建立的是和谐社会，也就是要关注各个社会阶层的问题，使人们能够和谐共处。和谐的本意就是承认应有的差别，如果人们什么方面都一样，无任何收入差别，那就是讲同一的问题，而不是讲和谐问题。我国目前还是一个存在收入差别的多元化利益主体并存的社会，虽然确实存在收入差距过大的问题，但即便是解决了收入差距过大的问题，也还会有收入差距的问题。在收入有差距的条件下，人们的消费选择就有差距，当然会有人愿意出高价而选择更良好的医疗服务，我们应该满足这种要求。因此，我国目前医改的重点虽然是要关注弱势群体看不起病的问题，以及人们看不起大病的问题，同时也要解决富有阶层以及中产阶层看病难的问题。看不起病和看病难是两回事。看不起病是指无钱看病，看病难则是指医疗服务跟不上实践的需要。解决看不起病的问题很重要，解决看病难的问题也很重要。因此，在医疗体制上，我们既要考虑医疗费用如何筹措的问题，也要考虑医疗服务如何有效提供的问题。看不起病和看病难反映了不同社会阶层在医疗体制改革的诉求，作为代表各个社会阶层共同利益的中国共产党，当然也要关注各个方面的利益要求，否则，我国不会实现和谐社会。因此，我们应该允许各类资本进入医疗服务业，创办更多的高价私立医院，从而解决看病难的问题。

　　　　（作者单位：清华大学经管学院）