政府与市场如何在医保体系中分担角色？

　　商业健康险如何直面新医改

　　编者按

　　新医改方案一波三折，至今未能揭开神秘面纱。就在人们的期待与热议声中，有关医改当中市场和政府两者的力量如何匹配、商业健康险在医疗卫生体系中如何定位等问题的争论却从来没有停止过，而且日趋激烈。

由于牵涉太多的利益主体和太多的权力分割，这让原本就“牵一发而动全身”的新医改方案备受社会各界广泛关注。为此，本报从今天起推出一组“商业健康险如何直面新医改”的报道，重点探讨商业保险在整个医疗卫生体系中的定位与作用问题，敬请读者关注。

　　一石激起千层浪。自2006年国务院关于医药卫生体制改革小组成立后，如何建立新的医疗卫生体制，切实解决好“看病难、看病贵”问题，日益成为社会各界广泛关注的焦点问题，也使得曾经遭遇“医疗市场化”重创的我国医疗保障体系，开始了一场寻求全新破题途径的艰难探索。

　　在政府与市场之间寻求平衡

　　“医疗保障问题的解决，需要调动和整合各方面的社会资源，发挥政府和市场两方面的作用，兼顾好公平与效率，才能保证制度的可持续发展。”中国保监会人身保险监管部副主任方力告诉记者：“目前几乎没有一个国家的医疗保障体系只有社会医疗保险，或者只有商业医疗保险。据我们了解，2004年美国的社会医疗保险覆盖人群仅占总人口的27.2％，商业医疗保险则覆盖了68.1％的人群。即使在建立国家卫生保健制度的英国，也有11.5％的人口购买了商业医疗保险。”

　　令人遗憾的是，世界上不存在可供抄用的医疗保障模式，各国政府都只能根据自己的国情而决定对医疗卫生体系的介入程度。“一些国家政府介入得比较深，政府承担了大部分医疗费用，这以英国为代表，社会保障方面的巨大财政负担成为影响国家发展及竞争力的重要因素。一些国家却介入得比较浅，大部分医疗费用由市场和个人承担，这以美国模式为代表，但也面临医疗费用支出居高不下、大量居民没有任何保障等问题。”

　　不难看出，在寻求政府与市场之间平衡点的过程中，不同国家的政府面临着迥然相异的尴尬。在高社会福利国家，医疗保障体制都在不同程度上面临医疗费用上升和政府财政支持无力等问题。而在保障水平较低的国家，人们似乎又都在企盼政府能够在这方面投入更多的财力和物力，而不是让普通老百姓去承担沉重的负担。

　　政府的首要作用是制度框架设计从本质上来说，医疗保障具有社会性和公共产品的部分特征，这在一定程度上决定了政府在医疗保障体制建设与改革过程中处于主体地位。也就是说，政府介入医疗卫生体系的程度，直接决定该国医疗保障体系的整体框架，最终影响其医疗保障体制的运行效果。

　　南开大学经济学院风险管理与保险学系教授朱铭来认为：“强调政府主体地位并不意味着排斥市场机制在医疗卫生体制中发挥作用，而是在政府规制下通过引入市场机制，由市场提供服务和保障，而不是所有的事情由政府亲力亲为，由政府直接去取代市场，既做‘裁判员’又做‘运动员’。”

　　方力也认为，医疗保障体制改革的核心问题是合理界定政府与市场在体系中的地位与作用，通过制度设计调动政府与市场等方面资源的作用。而政府的首要作用就是设计合理的制度框架，保证商业保险市场运行的规则性和秩序性，让市场更好地发挥作用。“目前仅仅靠市场或政府其中一种手段是无法有效解决中国的医疗卫生和保障体制的问题。尤其是对于一个转型国家，一个建立社会主义市场经济的国家，更应该突出市场的作用。突出市场的作用也不意味着政府作壁上观，什么都不管，需要政府通过制度安排实现基础保障，并通过监管为市场运行提供有力的保障和规制。”

　　学者和政府的声音共同透露出这样一个信号，即医疗保障制度改革的核心是对政府行为的界定，只有合理界定了政府的行为，确立政府介入医疗保障体系的合理限度，政府有所为、有所不为，才能保证市场的积极性与效率。

　　商业保险应该发挥更好的作用从国际经验来看，商业保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分，在不同领域发挥着不同的作用：从保障人群来看，对已经具有社会医疗保险的人群，商业保险提供补充性医疗保险，提高医疗保障水平。以法国为例，参加社会医疗保险的人需要自付25％的医疗费用，因而大部分人选择购买商业补充医疗保险。在加拿大，对社会医疗保险不负担的牙科服务等项目，近70％的人口是通过购买商业医疗保险解决的。

　　“对于那些社会医疗保险没有覆盖到或暂时覆盖不到的人群，商业保险提供灵活多样的保险产品，满足不同收入群体医疗保障需求。”在荷兰，社会医疗保险只覆盖中低收入人群，高收入者的医疗保险通过商业保险提供。而美国政府则将MEDICARE与MEDICAID（均为政府举办的社保项目）的管理和赔付工作委托给蓝十字公司承担，从而节省政府成本并提高效率。

　　十六大以来，我国商业医疗保险在参与医疗保障体系建设方面积累了一些经验。据统计，2006年共有包括人保健康、平安健康等四家专业健康保险公司在内的46家寿险公司、36家财产险公司开展了商业医疗保险业务，商业健康保险产品近千种，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等四大类。健康保险保费收入达到376亿元，同比增长20％。与此同时，保险业积极参与补充医疗保险、新型农村合作医疗、低保人群医疗保险，创新建立了“征管监”分离的运行机制，加强了政府公共管理职能，节约了政府经办成本，有效控制了运行风险。

　　在制度框架中明确商业保险的地位

　　目前，我国医疗保障体系正处于改革之中，原有的劳保医疗和公费医疗制度已经或即将转换成新的“统账结合”医疗保险制度。随着两种制度转换过程中所产生的转轨成本逐渐沉淀，社会医疗保险出现了覆盖面窄、缴费负担重、缴费率低、参保比率低等问题。

　　毋庸置疑，建立医疗保障体系是我国当前一项艰巨复杂但又异常迫切的系统工程，其关键在于“设计科学合理的制度框架，不能违反经济规律，片面强调某种模式的独占性，要从构建和谐社会的高度，从有效整合社会医疗卫生资源的角度，打破行业和部门利益，建立起长效稳定的平衡和制约机制。”

　　方力认为，新的医疗保障体系应该是多层次的，包括医疗救助、社会医疗保险和商业医疗保险。医疗救助重点解决社会弱势群体的基础医疗保障问题，体现政府责任，维护社会稳定；社会医疗保险遵循覆盖原则，重点解决城乡居民的基本医疗保障问题，保证社会公平；商业医疗保险遵循自愿原则，重点解决城乡居民基本医疗保障以外的需求。

　　在医疗保障体系中，不仅需要明确政府与市场的功能，清晰界定两者各自作用的空间，更应当促进两者形成共生互动的关系。而这则需要根据国情实际合理确定社会医疗保险的制度边界，明确政府的有限责任。方力在分析我国国情后认为，政府举办的社会医疗保险应重点提供基本医疗保障，合理设定封顶线和报销比例，承担有限的保障责任。社会基本医疗保险应不断扩大覆盖面，努力提高医疗保障体系的公平性。而对于基本医疗以外的医疗保障需求，属于市场范畴，应发挥市场机制作用，通过商业医疗保险的途径解决。

　　不仅如此，制度之间的有效衔接也是整个医疗制度框架体系建设当中不能忽略的因素。方力认为：“如果能实现政府和市场共同整合相关医疗数据资源，加强基础医疗数据共享，构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库，建立稳定的数据共享和更新机制，同时在商业保险与医疗机构之间建立‘风险共担、利益共享’的制约机制，则可以有效解决医疗风险管控难题。只有让社会保险与商业保险之间在覆盖人群、目录范围、保障水平等方面紧密衔接，才能够更好促进商业保险提供有效的补充医疗保险产品和服务。”