顾昕:进一步改革医保管理制度

　　因为医改争论,顾昕成为公众熟知的学者。

　　一套逻辑完整的"全民医保制度"方案,最终引起了医改决策者们的注意。原本作为医改方案制定过程中旁观者的顾昕,带着"第七套医改方案",最终成为医改方案的实际建言者。

　　基于对现代公共管理的理解,顾昕对"全民医疗保险"的制度优势进行了研究。尽管目前国家启动的城镇居民医保工作,同他一直提倡的医改思路不谋而合,但他仍表示,现有城市医保制度仍存在一些问题,如医保承担的第三方购买服务、谈判协议服务价格等功能并未很好地发挥,医保制度需要相应地作进一步改革和渐进式调整。

　　政府投入:明补和暗补

　　<21世纪>:7月23-24日,全国城镇居民医保工作会议在北京召开,标志着国务院要开始部署这项工作。此番城镇居民医保在全国开展,其意义在哪里?

　　顾昕:这标志着中国医疗保障事业的发展开始走上了正轨,最终目标是实现全民医保,也就是医疗保险的全民普遍覆盖。目前,大约有3.5亿-4.0亿城镇居民没有任何医疗保险,在5.8亿城镇人口中占多数,其医疗费用负担的风险无法得到分摊,这正是人们普遍感到"看病贵"的根本原因。要根治"看病贵"的问题,推进全民医保是纲举目张之举。

　　<21世纪>:据本报了解,城镇居民医保制度建设中,会明晰政府责任,即中央财政和地方财政会拿钱补助参保人员,这种做法与城镇职工医保制显然不一样。政府这么做的必要性在哪里?

　　顾昕:这体现出政府通过公共财政主导医疗卫生事业走向社会公益性的正确方向。在过去一段时期,政府对医疗卫生事业的投入的确有所不足。政府医疗卫生投入占财政总支出的比例,在1990年还是6.1%,到了2004年却变成了4.5%。政府增加投入势在必行。

　　但是,许多人在呼吁政府增加投入的时候,较少注意到政府投入的方式。事实上,以往主要是投入医疗卫生服务机构,俗称"补供方",对于医疗保障事业的投入不足。在一定程度和范围内,补供方绝对是必要的,但是一味如此,既不能提高效率,也不一定能推进公平。哪怕是从平衡的角度来看,"补需方"也应该成为新增财政医疗卫生事业支出的重点。

　　在城镇居民医保建设上,政府财政将对所有参保人给予补贴,是上述思路的集中体现。在计划经济体制的长期影响下,我国民众对于保险的重要性还缺乏了解,尤其是医疗保险。政府出资鼓励、吸引民众参保,是必要的。农村新型合作医疗如此,城镇居民医疗保险也是如此。令人感到鼓舞的是,很多地方的试点表明,城镇居民对于参加公立医疗保险有很高的积极性。

　　有一个问题需要澄清一下。很多人认为城镇职工医保是个人和企业共同投保,没有政府的补贴。但是,要知道,个人和企业的保费是在税前列支,也就是免税的。这实际上也是政府补贴的一种形式,在公共政策和公共财政中的专业术语是"税务支出",可以理解为政府暗补。事实上,在发达国家,税务支出是政府支持鼓励各种社会事业发展的一种主要的政策工具。

　　<21世纪>:这次政府决定采取普遍补贴制,即对试点地区中央财政人均补贴,地方政府各自定出配套补贴的比例。为什么采取普遍补贴制,而不是仅仅对特殊困难人群进行补贴?

　　顾昕:社会政策有一个经典的争论,即所谓"普遍性"和"选择性"之争,就是政府对于诸如医疗保险等社会事业的支出应该让人人受益,还是仅仅面向特殊困难的人群。两个原则各有各的道理,很难在抽象的层次上分出高下。我正在撰写一部有关社会救助比较制度分析的著作,会全面分析这一问题。在这里,我们仅须指出,政府在城镇居民医保上的做法是把两个原则结合起来,即一方面保证符合受益资格的居民人人受益,另一方面也通过医疗救助制度的实施,进一步扶助弱势群体成员参加医疗保险。

　　至于政府财政决定补助参保人员,乃是参照农村新型合作医疗的做法,以实现试点地区城乡民众能够一视同仁地获得同等数额的参保补助。

　　当然,是不是城乡民众获得的政府补贴数额完全相同,才体现社会公正,这是有待深入讨论的。众所周知,城乡消费水平存在差异,因此同等数额的补贴在城乡的实际价值不一样。因此,城镇居民医疗保险参保费的政府补贴额是否应该高于农村呢?对此,中央政府希望地方政府因地制宜制定合适的政策,这符合公共财政的施政原则。毕竟,地方政府更加了解各地城乡消费水平的实际差异。

　　医保管理制度需改革

　　<21世纪>:此番全国城镇居民医保试点启动,制度设计与城镇职工医保制度内容相近。是否也会遭遇目前所遇到的问题?

　　顾昕:城镇职工医保经过多年的发展,建立了基本的制度和组织框架,为长远的发展奠定了基础。当然,由于各种原因,尤其是历史因素,还存在这样或那样的问题。最主要的问题在于服务购买的机制尚不完善,尤其是按项目付费的结算方式,一方面不利于控制医疗费用的快速上涨,另一方面也是造成医保和医疗机构矛盾冲突(或者说"扯皮")不断的根本性因素。因此,改善服务购买,应该成为城镇职工医保和城镇居民医保的共同任务。当然在农村也有同样的问题。

　　<21世纪>:什么是"按项目付费"?为什么这种游戏规则会造成这么多的麻烦?有什么改进措施?

　　顾昕:按项目付费,说白了,就是按账单付费。我们平时买东西、接受服务,都是这样付费。例如到餐馆吃饭,细心的消费者总会看一看账单。但是,医疗服务很不一样。我们病人对于到底应该接受哪一种以及何种水平的医疗服务没有选择权,我们对于大多数医疗服务的价格和品质也不了解,必须接受专业人士的指导。在这种"信息不对称"的情况下,服务提供方有可能会过度诱导服务;即使他们不这样做,花了钱的消费者也不免会有所怀疑。医保机构作为代表参保者的集团购买者,自然也会怀疑。于是,审核帐单就成为常规行为。

　　可是,除非发生极为离谱的事情,在大多数情况下,医疗服务账单是否合理,无论如何也审核不出来。聘请多少专家来审核都没用。这是因为,医疗服务并不是标准化的,同样的病人因为体质不同而采用不同的诊疗方案,再自然不过了。更何况,病人成千上万,即使是抽样审核账单,所费人力物力不菲。

　　至于如何解决这一问题,有很多种替代方案,例如总额包干、按病种付费、按人头付费等,一般是采取多种付费方式的组合,其中按项目付费也可以在某种情况(一般是少数大额开支,可以数得清的情况)下得到沿用。至于如何组合,不同医疗服务会不一样。这就要求同一类型的医疗机构联合起来,同医保机构进行合同谈判,时间长了,就能形成较为合理的激励机制。

　　<21世纪>:谁来组织城镇居民参保?职工医保的平台是单位,居民的平台在哪里?

　　顾昕:城镇居民医保的组织实施网络可以依赖社区。实际上,每一个社区已经建立了"社保所"或者"社保办公室"。借助这一平台,城镇居民医保的组织建设不需要追加太多额外的经费。

　　<21世纪>:城镇居民医保建立,加上职工、新农合,就会有三套医保制度,相应会有三套管理体系。在未来,三套体系是否应该整合?

　　顾昕:目前,城镇职工和居民医保可以由一套机构来管理,新农合是另外一套。长远发展方向是走向城乡一体化,医疗保险由一个机构来管理,直接向各地政府或者人大负责。

　　<21世纪>:城镇居民医保的设计同北京师范大学的医改方案有无关系?

　　顾昕:北师大在4月底承接了国家医药卫生体制改革总体方案设计的合同。根据合同要求,我们在没有征得发包方许可的情况下,不能向第三方透露方案内容。我作为北师大课题组成员,愿意恪守合同。自参加北师大课题组以来,我没有接受过任何媒体关于北师大方案的采访。今天的采访内容,主要是我最近一个月来对城镇居民医保发展的一些研究感想。当然,断然否认这些感想同我以前的研究成果以及北师大方案的关联,也不是实事求是的态度。但北师大方案的具体内容,远比我今天表达的内容,更加丰富详细。

　　最后,我想说明一点。我注意到,颇有一些媒体,根据我公开发表的论文、演讲和采访,对北师大方案的内容,进行了一些猜测性报道。毫无疑问,媒体有权利也有自由这样做。至于其报道内容是否准确反映我本人的主张以及北师大的方案内容,我无法也不能一一澄清。我感谢所有关注尤其是批评我个人医改见解的人,并希望大家能阅读我公开发表的文章。当然,我也不能确保我的文字都准确地表达了我的想法。我会不断修正错误,改进表达。