医保基金结余率超两成1278亿 管理制度面临转型

　　医改话题到本期为止,暂告一段落。

　　在本期中,"看病贵,看病难"成为重大民生问题背景下,医保部门集建规立制、实施、监督、管理于一身,手中握有巨额的医保结余的"救命钱",如何使用令人瞩目。

　　对基金结余的关注,乃是对医保制度改革方向的关注。

　　在本报记者的系列采访中,可以初步得出结论:新医改争论大局初定,市场派呼声逐渐胜出。此次医改系列报道围绕新医改方案、社区医疗、公立医院、药品流通体制、医保管理体制等医改关键环节,虽然仍只是"冰山一角",却意在揭示医改过程中的复杂环节和各方的利益纠葛,并在现实社会条件下提出可能性。

　　新医改方案,应在最大程度上反映出各方的利益交集,此一方案,在更大范围内,考量着中国社会公共课题的解决能力。

　　随着全国城镇居民医保试点启动,医保制度改革亦浮出水面。

　　现存医保制度中更多问题亟待解决。其中,医保巨额的基金结余成为公众关注焦点。

　　据本报从社会和劳动保障部门了解到,自1998年城镇职工医疗保险制度正式建立医疗,从全国来说,医疗保险基金每年都有结余。并且从2001年以来,基金的累计结余已经超过了基金的当年支出。

　　到2005年底,基金累计结余达1278亿元。

　　"这显然跟"收支平衡、略有结余"的统筹基金管理原则有出入。"一位研究社会医疗保险制度的专家对此评价。与此同时,大量结余基金产生的利息用在哪里,成为关注的焦点。

　　城镇居民医保启动后,有近3亿人群纳入医保制度中。如何完善相关医保管理办法,提高基金使用效率、降低基金结余率,是医保管理部门需要尽快解决的命题。

　　除了基金沉淀,更多专家指出,目前医保制度尚缺乏对供方的有效制度约束。

　　医保基金结余率超两成

　　1998年,随着城镇职工医疗保险制度正式建立,标志着我国医疗保障制度的重大变革,基本完成了从公费、劳保医疗福利制度转向社会医疗保险制度的历史性转变。到目前为止,这项制度覆盖了约1.6亿名城镇职工。从2003年开始,新型农村合作医疗对农民医保有了制度安排。

　　在完成上述转制的同时,现行医保管理和运行机制也暴露出诸多不完善的问题,如覆盖面太窄、基金结余过多、支付手段匮乏、经办能力有限等。

　　本报记者从社会和劳动保障部门了解到,2005年底基金累计结余达到1278亿元,而当年基金支出仅为1079亿元。如果扣除个人账户的结余额,2005年底统筹基金累积结余为750亿元。而当年的统筹基金支出为615亿元。也就是说,统筹基金即使没有收入,也已经足够14个月的支付。

　　不仅是城镇医保基金结余率高,新农合基金也存在相同问题。

　　本报记者获悉,在中国社会科学院2006年国情调研项目(也是卫生部委托的相关项目)的报告中,也显示了基金沉淀的个案情况。

　　如2004年浙江省余姚市新农合基金收入为4255.18万元,支出3102.86万元,结余1153.32万元。再如,2004年重庆市渝北区新农合基金使用率不超过60%,有40%多的沉淀。

　　"尽管近两年,地方基金结余率没有这么高,但由于新试点县不断增多,全国新农合年度结余率仍比较大。"社科院报告指出。

　　统筹基金有适度结余,在医保制度建立的初期有利于维护制度的稳定性。但长期并大量结余,会降低基金使用效率,降低参保人的待遇。

　　"社会保险是非营利性的,这样高的结余是完全没有必要的。如此之高的结余为某些地方政府挪用医保基金提供了方便。"北京师范大学社会政策研究所研究员顾昕表示。

　　如此大规模的盈余,原因何在?劳动和社会保障部医疗保险司司长姚宏曾分析,"盈余部分的50%左右归属于个人账户。"姚指出,大部分沉淀属于个人账户,"任何单位不能挪用。"

　　至于其他部分盈余的来源,姚宏表示大致缘于以下原因。一是在解决改制破产企业退休人员的医疗保险问题过程中,各地为其职工一次性缴了多年(一般是10年)保费,包括中央所属的破产企业,中央财政也按照相应的标志每人支付了10元的医疗保险费用,这些费用都在医疗保险的财务中体现。

　　其次,连续4年,社会平均工资以两位数速度增长,与此同时,有关单位也加强了征缴力度。保费收入增长速度较快。

　　再次,近年来,有些地区的医保覆盖面逐步扩大到农村进城务工人员,这些人统筹发病率比较低。

　　然而,一位社保专家并不赞同上述解释,他的观察是:"医保基金不是近些年才结余过大,平均年度结余率在26%左,最高的年份达到36%。"而国际医保经验是,结余率控制在10%以下比较合适。

　　同时他表示,即便上述原因存在,但仍要继续追问,大量结余基金产生的利息用到哪里?

　　"统筹层次低,也是重要原因。"劳动和社会保障部医疗保险研究室主任关志强强调,即由于各统筹地区的规模较小,许多县区统筹仅覆盖几万人,在风险池过小的情况下,为了避免出险,医保机构不得不加大结余水平。

　　随着城镇居民医保启动,届时,有近3亿人群纳入医保制度中。如何完善相关医保管理办法,提高基金使用效率,降低基金结余率,是医保管理部门需要尽快解决的命题。

　　医保制度难以约束医疗机构

　　除了基金沉淀,更多专家指出,由于医保制度设计上有缺陷以及在实施中碰到的障碍,该制度未能很好地发挥促进第三方购买、医疗费用负担公平性和分散医疗费用风险的功能——即医保制度尚缺乏对供方的有效制度约束。

　　现行医保运行模式与传统劳保医疗保险模式类似,都是被动地报销保户的医疗账单,这种运作模式在实践中,容易引发医疗机构(如过度治疗)或患者(如购买保健品骗取保金)的道德风险。

　　针对这一弊病,有些地方医保部门也进行了改革尝试。如城镇职工医保试点城市江苏镇江,采用了"总额预算控制"的办法。

　　与运行机制一样,医保管理和经办机构的能力也存在一定问题。其中,新农合试点中表现得尤为突出。

　　新农合的运作成本,一般由地方政府,尤其是负责具体实施的县政府来埋单,从地方财政中的卫生事业费用中提取。而全国县政府财政状况各异,财力不足的地方,出现了"医保经办和医疗服务集于一身"的现象。

　　"个别基层地区,医保经办人员就由乡卫生院医务人员兼任。"卫生部新农合专家组成员、农业部农村经济研究中心研究员蒋中一,一个月前在调研西部新农合时发现。

　　医保作为第三方代表参保者购买医疗服务,负责监督医疗服务提供者行为。但如果监督者和被监督者同为一个,"如何保证医保基金没有风险?"蒋十分担心。

　　同样,今年5月,北京师范大学社会政策研究所研究人员在四川南充阆中市新农合调研中,也发现了这一问题。

　　在报账环节上,阆中市主要通过合管中心在定点医疗机构的协管员实施执行。协管员(即报账员)实际上是合管中心派出的经办人。

　　"但由于协管员是由定点医疗机构负担工资,因此是否能达到经办人的效果还有待研究。"北师大社会政策研究所谢力维表示。

　　这种现象已引起高层关注。有关人士透露,为解决新农合管理经费和人员编制问题,中编办正在研究方案,或将在10月份出台政策。

　　相对比上述问题,如何规范各级政府对医保的转移支付制度,也是完善医保制度的重要一环。

　　比如,上级补助金何时发放?目前的一般做法是上级政府多要求基层政府首先落实农民的参合缴费以及本级政府的补贴,然后在检查核实之后拨付补助金。然而,由于检查核实需要时间,因此在一些地方上级政府的补助金存在拖欠的现象。

　　从阆中市新农合政府补助资金到位情况看:2006 年,南充市财政 5 月到位、四川省财政 7 月到位、中央财政 10月仅到位75%;而 2007年到目前为止,南充市、四川省、中央财政均未到位,就连中央上年未到位的 25%至今未到位。

　　正在进行的全国城镇居民医保试点,也明确了各级财政的补贴力度,但能否避免上述问题,还有待观察。

　　"管办分离"模式可推广?

　　"新农合如果从上到下,再建立一套相对应的管理机构,会导致基层新一轮机构、人员膨胀。"中央党校政策研究室副主任周天勇表示。

　　周近日调研河北地区新农合时发现,目前各种制度如低保、新农合、农村养老,都倾向于部门纵向分工管理,如果每项制度都从上到下建立管理部门,会给基层财政造成了巨大压力,并且有些机构职能是重复的。

　　"能否委托现有的资金管理部门,如农村信用社来管理?"周建议利用现有的管理资源。

　　实际上,地方已进行了医保管理体制改革的尝试。最著名的是"江阴模式"和"新乡模式",即政府出钱购买中介服务。

　　2005年4月,河南省新乡市政府将原来由卫生部门管理的新型农村合作医疗基金,全部划转到中国人寿保险公司新乡分公司,委托保险公司负责新型合作医疗基金的管理和支付业务。具体做法是,基金直接划拨到中国人寿新乡分公司的专用账户后,公司按收支两条线的原则管理、支付。

　　同时,充分利用中国人寿原有的运营网络和专业人员队伍,新乡市财政每年只付给中国人寿新乡分公司基金总额1%(即不到100万元)的管理费用。(按测算,如果政府运营,人员、设备等预计要财政投入1500万元)。

　　按上述方式,截至2005年底,全国有6家商业保险公司参与了8个省(区)的68个县(市、区)新农合基金管理。

　　对保险公司参与新农合,存在不同意见。

　　"商业保险公司有成熟的解决运营和管理能力,这种模式可以尝试和借鉴。"武汉大学社会保障研究中心教授王保真称。但他同时表示,卫生部门要把商业保险公司的报销模式监管住,以防止商业保险公司降低报销比率。

　　"引入商业保险公司,只能局部解决管理费用,但仍不能保证基金风险管控。"一位长期研究社会医疗保险制度的专家表示,医保不仅仅是金融问题,更涉及到医疗专业技术,医疗市场的信息不对称,导致商业保险公司很难真正控制医疗费用。

　　"可以尝试,但不易推广。"一位卫生部农村卫生管理司官员向记者表示,对"新乡模式"持接纳但谨慎的态度。

　　该官员解释,除了保险公司对医疗机构管控能力较弱外,另一个原因是,保险公司以商业秘密为由,拒绝将参合农民的有关情况交给卫生部门,导致不能及时准确掌握新农合的信息。

　　尽管"管办分离"模式的医保制度创新,目前还没有定论。但改革目前医保体制中的缺陷,是个长期命题。能否解决这一命题,将直接关系到"人人享有健康保障"新医改目标的实现。