医改“向政府要钱的市场化”隐患可能最大

　　医改作为世界性难题，目前尚无现成的完美模式可供借鉴，中国医改的路径之争显然不可避免。而李玲一直处于这场争论的焦点上。

　　从2005年起始的“医改基本不成功”到今年的争议“医改方案”过程中，李玲都被冠以“政府主导派”的典型代表，面对来自各方的质疑，李玲却极少回应。

　　尽管参与讨论的学者们不赞同舆论对其“政府派”与“市场派”的划分，但历经三年的中国新医改争议中，核心仍是厘清政府和市场的边界和内涵。显然，政府与市场之辩，需要系统而全面地表述。本期特别邀请北大课题组主笔、北大中国经济研究中心主任李玲教授，就之前有关争议进行全面阐释，希望引起更加深入的思考与讨论。是为２１世纪北京圆桌第１５５期。（王世玲）

　　专访北大中国经济研究中心教授、北大医改课题组成员李玲

　　“政府派”和“市场派”的划分不准确

　　《21世纪》：最近关于医改方案的争论非常激烈，那么，在这些争论中，各方的分歧主要在哪里，各方有没有共识？

　　李玲：我认为还是有很多共识的，最大的共识是，医疗卫生体制改革的目标是为了人民的健康，必须保障医疗卫生服务的公平、效率和质量。这个共识看起来是理所当然的，其他国家，包括国际组织提出的目标也都类似。但这个目标具体含义是什么，如何实现，尤其是考虑到中国现实，很多问题还需要深入探讨。

　　以健康为目标，有丰富的政策含义。投入-产出分析是经济学常用的工具，分析如何以尽可能少的投入，获得尽可能多的产出。以人民健康为目标，表明医疗卫生体系的产出是“健康”，衡量一个医疗卫生体制好不好，应当看它能否以更低的成本有效维护和促进人民健康，而不是看它能否提供更多的医疗服务，更不是看医院能否获更多利润。因为对全社会来讲，医疗费用是一种社会成本，而不是产出。如果把医院能否盈利、能否在市场上自我生存作为主要衡量标准，医院不能盈利，就关门大吉，谁有本事让医院盈利，谁就来办医院，只会鼓励医疗服务数量的最大化、推动医疗带来的社会成本增加，而不是人民健康的最大化，和“以健康为目标”背道而驰。世界上比较成功的医疗卫生体制，都通过严格的管制，使医院保持较低的利润水平，医院也都以非营利性为主。

　　具体到医疗卫生的效率和公平，还应研究我们要实现什么样的效率，什么样的公平？效率可分为“微观效率”和“宏观效率”。微观效率指的是机构的效率，比如医生有积极性多干活，医院有积极性提供更多服务，少花钱治好病等；宏观效率指的是社会的效率，也就是全社会以尽可能少的投入生产更多的“健康”。医改应兼顾宏观效率和微观效率，更重要的是宏观效率。目前不少观点往往重视微观效率，而忽视了宏观效率。对大多数产品来说，宏观效率和微观效率相一致，但是，在医疗领域，宏观效率和微观效率有时并不一致。一般来说，公共卫生、疾病预防投入更少，健康产出更高，但这些属于公共品，并非市场上的医院愿意提供的。而且，预防做得越好，病人会越少，医院收入会下降。如果仅强调医院的效率，那么医院应该多提供服务，尤其是以盈利为目标的时候。医院的病床利用率很高，医生的工作效率很高，这样微观效率确实很高，但全社会的健康指标未必提高。因此，应设计保障宏观效率和微观效率一致的制度安排，对医疗卫生服务的成本-效益进行充分的研究。

　　健康公平也是起点公平，人没有了健康，有再多机会都没用。那我们要实现什么样的公平？是经济能力强的人获得更多的公平，还是更需要的人获得更多的公平？对一般产品来说，买得起的人才能获得，这是通过价格机制实现的一种公平。但即使在最市场经济的国家，也不会听任吃不起饭的穷人饿死，因为社会发展必须有和谐稳定的环境，必须使人人都能享有最基本的“保留福利”。吃饭是这样，医疗也如此。这是政府应干预医疗卫生的一个重要原因。当然，并不是说政府保障所有医疗服务，在一定的社会经济条件下，应保障人人获得基本医疗卫生服务，让更需要的人获得更多，就是“按需分配”。

　　公平和效率不是割裂和截然矛盾的。并不是“政府管公平，市场管效率”那么明确分工。十七大报告就提出一次分配也要考虑公平。医疗的公平和效率在很大程度上是统一的。例如政府通过给低收入人群提供医疗保障，保证了人们获得医疗服务上的公平；而低收入人群往往也是健康状况较差、最需要医疗服务的人群，给他们提供医疗服务，是成本-效益比最高的。

　　《21世纪》：在这次医改讨论中，外界一直给您的标签是“政府派”代表者。但您多次强调要“政府主导、并充分利用市场机制”。那么，您提到的政府和市场的边界和内涵各是什么？特别是“市场机制”体现在什么地方？

　　李玲：我的基本观点一直没有变，就是政府应发挥主导作用，但要充分利用市场机制。关键是政府如何作用，市场如何作用。

　　医疗是传统的、或者说一般的市场机制严重失灵的领域，是关系国计民生的特殊问题。基本医疗卫生服务不是普通产品，而是福利性的，每个需要的人都应该能够获得，所以政府的主导作用是毋庸置疑的。而市场机制的本质是优胜劣汰，这是自然界和人类社会的普遍规律，医疗卫生领域当然不能排斥也要引入。不过，由于医疗卫生服务的特殊性，市场机制在医疗领域要有自己特定的表现形式，市场机制的设计也比一般市场要复杂和精密得多。所以，要实现医改的目标，首先要做到坚持政府主导，合理调整和回归政府职能，同时科学设计和维护市场机制。

　　不能简单认为“政府主导”就是政府投入公立医院，“市场主导”就是开放医疗服务市场，政府补贴需方。实际上，“补需方”也要政府出钱，“补供方”也要引入竞争。医疗卫生是一个综合体系，包括筹资、服务提供、管理监督以及药品供应和人才培养等配套体系，应厘清政府在各体系中的责任。因此，政府主导的意思是政府承担对全民的健康保障责任，通过政府力量，建立人人参与、人人享有的健康保障体系。

　　第一，筹资上政府主导，这毫无疑问。国际发展趋势是政府通过强制力量进行筹资，通过法律法规、补贴等措施举办社会保险或者税收筹资逐渐成为最主要的筹资方式，这可以有效避免逆向选择，在全社会分散风险，并保证医疗的公平性。而且政府作为付费方更有力量代表消费者和医疗机构进行谈判。

　　第二，医疗服务提供上，政府应承担什么责任，目前还有争议。我的观点是，政府应保留并强化一个比较完整的、层次分明的公立医疗服务体系。首先公立医疗服务体系不仅提供医疗服务，同时还承担医学教育、科研和应急处理的职责，任何一个国家都需要这样的体系。其次，从国际经验来看，比较成功的医疗服务提供体系要满足一些特点：以非营利性机构为主，通过政府投入和监管保证机构的非营利性；有比较完善的社区医疗体系；层次分明，结构完善，各级医院之间有成熟的协作和转诊关系。做这几件事情，政府都比市场有优势。美国在医改中备受困扰的一个问题就是医院系统以私立为主，条块分割，政府多次想整合，以便整体实现全民医保并控制成本，但始终没能做到。我国已经有一个比较完整的公立系统，这是我们的优势，不应放弃。在此基础上，允许、鼓励、支持和规范社会资本进入医疗服务领域。

　　第三，在监管上，政府主导责无旁贷，包括价格监管、进出许可、质量、数量的管制，反垄断、制定法律法规等。可能听起来有些匪夷所思，没有一个国家的医疗服务价格和药品价格是完全由市场决定的。在美国，甚至医学院校的招生规模都受到政府管制，目的就是为了防止医生太多，推高医疗成本。有多少医生就会有多少病人，别的商品多了只能贱卖，但医生多了可以创造需求，所以价格下不来。这就是所谓的供给引导需求。这可是世界上最市场经济的国家的做法，我们对医疗卫生领域政府监管职能的认识还应更深入。

　　总之，只有政府承担责任，统筹筹资、服务提供、管理监管等体系，才能保障人民健康。

　　《21世纪》：那么“市场机制”体现在什么地方？

　　李玲：政府和市场不是非此即彼，而是你中有我、我中有你。对市场的认识也不能简单化，不是引入社会资本就等于市场，产权改革就等于市场，或者竞争就等于市场，这是片面的认识。人类社会发展到今天，经济学发展到今天，已经不是亚当·斯密在《国富论》中说的那种小作坊的自由市场时代，已经是博弈论和机制设计的时代了。

　　具体到医疗卫生领域，政府主导的同时，在机制设计、机构运行上采用的手段应是市场机制，主要有以下几个含义：

　　第一，促进医疗服务机构的竞争。竞争出效率，这毋庸置疑。但是，医疗领域的竞争和一般产品不同。不能以营利的动机激励医院进行竞争，这样只能提高经济效率，不能提高社会效率。这种竞争的结果，必然是医院之间进行医疗装备竞赛。最近二十多年，我国很多高科技医疗设备连一些发达国家都望尘莫及，但健康产出并没有显著提高。医院的竞争应当是健康绩效的竞争，即花最少的钱，得到最佳的治疗效果。而且，并非只有不同所有制或者民营机构之间才能竞争。现在的公立医院并不是一个统一的大集团，相互之间竞争非常激烈。在竞争的基础上，更应注重医疗机构之间的协作。

　　第二，政府在筹资、医疗服务的提供上，完全可以而且应当科学设计既符合市场经济规律、又符合医疗行业规律的机制，使资源使用更加有效。比如激励制度、业绩考核、财务管理等现代管理机制，都应运用对医院的监督管理。

　　第三，医院内部管理也要用现代企业管理手段进行重构。对医院的激励和对医生的激励是不同层次的问题。对医院来说，不能以盈利为目的，要有公益性。但是对于医生，必须有足够的激励，包括对医务人员的薪酬制度，促使其努力工作。

　　第四，提供高端和多元化的服务。政府并不是什么都包，而是保障基本的、普惠性的。随着社会经济的发展，人们的医疗需求不断增加并多元化。对这部分差异、高端的医疗服务，可以充分利用市场机制鼓励发展，允许其营利。

　　“向政府要钱的市场化” 隐患可能最大

　　《21世纪》：您提到的“市场机制”与之前各方报道中出现的您对于“医疗市场化”批判有什么不同？

　　李玲：我反对的是简单的、单纯趋利的市场化，把医疗作为普通商品，单纯强调竞争。结果医院以盈利为目标，以争夺病人为主要的竞争方式，付费方对医院的监督乏力。

　　一般来说，竞争确实能够把价格降下来，在医疗领域也是这样。大家都知道，收益等于价格乘以数量。对于日常消费品，比如家电、衣服等，通过竞争，价格就下来了，因为消费者自己选择数量，竞争的是价格。医疗的特点是消费的数量以及消费的种类、档次主要由医生决定。这样价格的竞争就失去了意义，看似价格下降了，但服务的数量被扩大了，不该做的检查做了、不该吃的药吃了，这正是医疗服务特殊性的体现。

　　这不是简单套用市场竞争能解决的，如果能解决，医疗卫生也就不是世界性难题了。

　　《21世纪》：所谓医改“市场派和政府派”之别，是不是一个误解呢？

　　李玲：“市场派”和“政府派”是比较极端的分法。我的观点一向是，政府和市场各自扮演应当扮演的角色。但我也认为，目前不少观点过分夸大了市场的作用，而忽视了政府的作用，也许因为这个所以说我是“政府派”。我并不是说一切都要政府来做，而是要从对政府的偏见中解放出来，正确认识政府能够和应该起到的作用。政府介入医疗卫生始于1884年的德国，现在的趋势是无论发达国家还是发展中国家，政府的介入越来越多。

　　现在有些人一提到政府就很排斥，提到市场就很亲近。其实，政府主导不等于计划经济，更不等于僵化，而是一种统筹概念。政府主导也要配套有效的手段。而我们缺的，或者需要改革的正是政府主导的手段，而不是是否主导。市场解决不了的问题，政府不承担，谁来承担？

　　实际上，无论哪个“派”都离不开政府，即使是所谓的“市场派”也强调政府掏钱买单。根据一些国家的经历，我们要充分认识这种“向政府要钱的市场化”的隐患。美国是典型的例子。美国最初尝试商业保险方式，结果怎样呢？老年人没有保险、身体差的人没有保险，穷人更没有。于是逼上梁山，1965年政府办了老年医疗保险和穷人医疗保险。但是，美国的医疗服务机构是市场的，政府买单更刺激了医院和医生扩张服务和费用，美国政府几十年来为控制费用使了各种招，但效果有限，政府无力直接控制成本，因此这两个保险的费用始终居高不下，成了各届政府的难题。这个负担，换成中国承受得起吗？

　　政府出了钱，但是管不住医疗机构，费用控制不住，最终还是“看病贵”，老百姓还是批评政府。政府出了钱仍不解决问题，这就是“向政府要钱的市场化”的后果。美国政府的监管能力应该比我们强很多，尚且控制不了费用，如果中国走这样的路，我们有什么高招可以做好呢？

　　怎么解决这个问题？一个办法是政府索性连筹资也不管，全部推向市场。这样做看起来全部责任由市场承担，看病再难、再贵也是市场规律的结果。但老百姓是没办法找市场规律来负责的，人民不健康、社会不稳定，最后还要来闹政府，板子还是打在政府身上。另外一个办法就是政府自己把筹资和提供都管起来，承担这个责任，也就是政府主导。