中国新闻周刊:建立一个有限的国家医疗福利体系

　　(声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权)

　　未来医疗体制的基本框架应该是：一个有限的国家医疗福利体系，加一个自由竞争的医疗服务市场，两者相辅相成

　　看病难是一个严重的社会问题。为此，政府承诺将会再次进行医疗体制改革，但具体方案是什么，依然藏在深闺。据有关专家透露，由各个研究机构撰写的八份研究报告已经在进行最后的PK。

　　此时，两位英国专家戴维·马斯兰德、菲利普·史蒂文斯来到北京，与相关专家、官员座谈。在中国，有一些专家建议学习英国模式，建立一个基于税收的全民免费医疗制度。有趣的是，这两位英国专家不是来北京推销英国模式，而是主张英国模式在英国并不成功，中国也绝不能学习英国模式。

　　实际上，国内大多数专家、包括大多数政府部门，都不主张学习英国模式。因为，中国在80年代之前在城镇国有部门中实行的就是这种模式，结果政府根本无法承受，才有了90年代的改革。因此，目前各方似已达成一个共识，未来医疗体制应当混合政府与市场。有专家透露，未来医改方案有可能改变以往补贴“供方”即医疗机构的做法，转而补贴“需方”即患者。这样的方向是正确的，尽管不同部门、不同专家对于两者混合的比例和方式有不同看法。

　　政府确实负有建立国家医疗福利体系的责任。但另一方面，合理的国家医疗福利体系又应当是有限度的。现在很多人都希望把自己纳入到覆盖全民的国家医疗福利体系中。但是，这样的国家医疗福利体系的运转成本是非常高的，而且是不必要的。天下并没有免费的福利制度，福利开支来自税收，大多数人，比如高收入群体和中产群体用于看病的钱，不过被国家通过财政过程搅和了一遍。这中间自然会有严重的损失：自己交了一百元，经过征税、政府福利拨款、个人报销等步骤之后，却只有七十元可花，那三十元耗损于迂回曲折的官僚程序中。

　　因此，一个健全的国家医疗福利制度应当以救助低收入群体和大病患者为主，多数人则直接用自己的钱解决自己的看病问题，或者是参加政府建立的各种保险体系，或者参加商业保险，或者根本不参加任何保险而通过投资等方式自行积攒看病的钱。总之，不能所有人都依赖政府。

　　这当然就意味着，政府的税收制度设计必然尽可能地做到藏富于民，让民众最大限度地直接支配自己创造出来的财富。有些专家提议征收社会保障税，这不是一个好主意。既然政府必然承担福利责任，那政府就应当在一般性公共开支中安排福利开支，假如政府的福利责任是有限的，这样的安排也就足以解决问题。政府应当削减其他方面的开支，比如建设开支、行政费用，转而用于福利方面。据此维持的国家医疗福利体系主要面向低收入群体，及患有大病、慢性病的民众。

　　当然，要使国家医疗福利体系在较小规模上运转、让大多数人能够自己看得起病，必然需要一种机制，将医疗服务价格控制在大多数人可以承受的水平上。这样的机制就是市场。只有在一个充分竞争的医疗服务市场上，服务价格才有可能是合理的。并且，最重要的是，市场会自然地发育出面向不同收入水平的各个民众群体的服务机构，从而满足各个群体民众的需要。比如，农民的收入较低，但乡村医生的收费也较低。这样，大多数民众就有可能自己掏钱看得起病，看得起大多数病。

　　为此，政府需要平等地对待不同医疗服务机构，使其平等地相互竞争。目前政府通过暗补的方式维持了大医院的高技术水准，诱导患者大量涌入此类医院；国家医疗福利机构又拒绝报销患者在私立医院的消费，从而将私立医院、私人或合伙诊所置于一个不公平的位置；政府相关政策的不确定性也使这类医疗服务机构采取某些杀鸡取卵的经营手段。正是这样一个扭曲的医疗服务体系，把服务价格抬高到大多数民众看不起病的水平，而真正的自由竞争必然会使服务价格与民众收入相匹配。

　　这就是未来医疗体制的基本框架：一个有限的国家医疗福利体系，加一个自由竞争的医疗服务市场。这两者是相辅相成的。医师私人或合伙诊所、私立医院的大量建立，可以抑制医疗价格水平，提高医疗资源利用效率，这可以让大多数人自己就看得起病。这样，政府就只用着力于建立瞄准贫困人口的国家医疗福利体系，让穷人有钱去看病。同时，一个高效率的医疗服务体系，也可以使那些必要的公立医院在竞争压力下控制成本、提高效率；同时，即使用国家福利资金看病的人也可以享受低成本服务，从而节省政府的医疗福利开支。

　　因此，一个有限的国家医疗福利体系，加一个自由竞争的医疗服务市场，能够真正地实现效率与公平的平衡。为此，医疗体制改革方案不仅应当想办法筹钱，也要打破医疗服务市场上的垄断。