经济展望论坛第十三场：医疗保障和健康战略(实录)

　　主题：第五届“中国经济展望论坛”

　　时间：2007年12月28日14：00

　　地点：北京大学经济研究中心万众楼

　　主持人章敬平：各位同学、各位来宾，网络上正在收看直播的各位网友，大家下午好！我是本场论坛的主持人，《南方周末》的记者章敬平。

　　这里是北京大学经济研究中心的万众楼。这里正在举行的是由北京大学中国经济研究中心发起举办的第五届“中国经济展望论坛”。

　　2007年，是值得回顾的一年，中国国内的发展形势和在国际上的地位都发生了新的变化，党的十七大顺利召开，为中国未来的发展明确了道路；2008年，是值得期待的一年，北京奥运会将拉开帷幕，也是北京大学建校110周年，同时我国将迎来改革开放三十周年。

　　在这岁末年初之际，“中国经济展望论坛”邀请了国内一流的专家学者，与大家一起来分享观察中国经济的饕餮大餐，共同为中国社会经济的发展出谋划策。

　　今天是第十三场论坛，也是第五届“中国经济展望论坛”的最后一场，今天论坛的主题是：医疗保障和健康战略。今天我们分四个议题展开：第一，点评医改报告；第二，评析中国医疗体制改革30年来的历史变迁；第三回顾今年医改的焦点；第四，讨论医改公共决策的形成机制。

　　参加这个话题讨论的嘉宾有：国务院发展研究中心社会发展研究部葛延风副部长、北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授。

　　下面我们开始今天要讨论的第一个话题：前天下午，卫生部部长陈竺代表国务院向全国人大常委会做了关于城乡医疗改革的报告，向全国人大常委会人员报告了医改的基本思路和框架，以及下一步工作的部署。关于报告的具体内容，今天在座的二位嘉宾比我熟悉的多，在这儿我就不重复了。针对此次卫生部的医改报告，请两位老师评价一下，新的医改框架到底突破了什么样的政策趋向，表现了什么样的价值取向？女士优先。我们先请李玲老师。

　　李玲：各位来宾、各位网友下午好！正如主持人所说的， 12月26号，卫生部陈竺部长向全国人大常委会作了汇报，应该说千呼万唤的医改方案框架终于出来了。我觉得大家看了以后共同的感受是很振奋的，因为它提出的目标，确确实实是老百姓一直盼的，即建立覆盖全民的基本医疗保健制度，让老百姓真正享受到安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。我觉得这是落实十七大的精神，真正实现所谓“病有所医”的一个非常好的具体措施。这个医改方案，我觉得不论从它的目标、定位，还是原则，应该说都是符合我们基本国情，是符合我们现阶段发展的情况，而且是切实可行，能够实现的。

　　我自己也上网看了看网友的一些评论，总体来说还是非常好的，但是有一点我觉得我得先批评一下你们媒体界，我觉得相对来说，媒体在报告医改框架方案的时候，只取了中间的一部分，比如醒目的标题，一打开网页就能看到“医改方案今天揭晓，补需方已成定局”，但是报告中明明讲的供需兼补，我不懂媒体为什么会这样报道。还有一个老百姓反映比较强烈的，就是媒体醒目地报道“（医改）要提高医疗服务价格”。其实仔细阅读这份报告，它的原话是“采取增加财政补助，适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补赏机制”。这是一连串的，调整目前公立医院被扭曲的偿付机制，但是媒体在报告新闻的时候，上面只有一条提高医疗服务价格，这一下子就给老百姓一个非常大的相反的心态，尤其考虑到现在各种价格都在上涨。所以我觉得可能如何正确的解读医改方案，切切实实的领会它的精神，也许是媒体和我们学者都要进一步努力的。

　　葛延风：我同意李玲教授的基本判断，我觉得陈竺部长这次在全国人大常委会上所做的报告，应该说从目标到手段，以及改革的方式和方法都讲的比较清楚了。从目标上，就是立足于人人享有基本卫生保健，建立覆盖城乡居民的基本卫生保障制度；在具体的手段上，很核心的一点就是要强化政府责任，尤其是要强化政府的投入责任，当然还有政府的规划、监管等等责任。此外非常重要的一点，就是在整个医疗卫生体制当中，服务体系的影响是非常大的，这也是过去一段时间争论点比较大的问题，也就是医疗卫生服务体系怎么建、怎么走的问题。我觉得陈部长在报告中明确地讲了，要坚持医疗卫生服务机构，特别是公立机构的公益性。

　　主持人章敬平：从我们新闻界的工作特点来说，喜欢把一些比较复杂的问题，或者说我们不太明白的问题简单化。对陈部长的报告，我想请两位老师，按照你们心目当中理想的报告应该是怎么样的，根据这个标准，以我们学生的惯常思维打一个分。

　　李玲：能不能采用优良中差这样的打分方式？（笑）（主持人：（笑）好的，那样可能更方便和科学些。）我觉得应该达到优秀。现在只是一个框架报告，其实我们更期待它有更细则的，因为他的报告后面也讲到了要有配套的可操作性的（细则方案）。我觉得就目前来说，医改必须坚持公共医疗卫生的公益性质和为人民服务的宗旨，只要能够真正落实这个，我们就一定能做好这件事，一定能使人人享有基本医疗服务。但是相对来说，我们还是要有配套的手段，所以操作性方案非常重要。对这个方案我可能还是有一点点的疑问的，就是我们的目标、我们现在要做的事，在国家这个层面上应由谁来最终负责任，这也应当在操作方案里面提出来的。另外，医改报告里面谈到监管，我认为对于监督管理体制的改革首先可能要有一个顶层的设计，就是最终是问谁的职，即在国务院以下由谁来具体牵头，来把各方面的工作统筹起来。这个医改报告其实是比较全面的，考虑到了保障方向，医疗服务的提供方向，同时还包括配套的药品政策，人才培养机制等等，那么谁来统筹呢？因为报告中也特别提到要统筹兼顾，我觉得可能在最后操作的层次上，可能“大部制”是值得探索的，但是在目前的框架图里面好像没有看到这个字眼。

　　主持人章敬平：关于李老师谈及的这个问题，葛老师有什么看法？

　　葛延风：在这个问题上我跟李老师没有什么分歧，从我们目前看到的陈部长的讲话，我认为大方向是正确的，而且对于很多问题确实是抓住了当前问题的核心。但是，有大的方向正确，或者说大的方案正确，并不意味着我们的医改一下子就能够迅速的走向一个非常健康的道路，因为这个医疗卫生体制改革涉及的领域非常广，涉及的利益群体非常多，而且很多东西需要非常细致的、操作性的东西，只有把一系列的细致的、操作性的东西做好了，才能保证你的医疗体制沿着正确的方向往前发展。总体来讲，以后还有很多很多的事情要做，并不是出台这样一个报告就可以了。

　　主持人章敬平：出台任何一个报告总是要表达一定的价值取向，那么请问李老师，您认为这个报告它体现了什么样的价值取向；同时，葛老师是国务院发展研究中心的，我们也想请问葛老师从政策层面来看该报告体现了怎样的政策趋向？

　　葛延风：能不能把问题问的更加具体一点？

　　主持人章敬平：比方说像社会体制改革或者医疗体制改革中，它是不是更注重公平或者是效率，或者是全民医保，又或者是城乡之间有没有一个优先、或者差别的问题，我是从这样的层面考虑，就是它反映了一种怎样的价值取向和政策趋向的？

　　葛延风：先从远一点谈，前一段时间刚刚闭幕的十七大，总书记在十七大的报告里面，非常关注民生问题，关注社会建设，这个大家可能都关注到了。而关注民生、关注社会建设的一个核心点，就是要强调社会公平、正义，我觉得这次陈部长代表医改工作小组所做的这样一个报告，也体现了这样的一种思想。比如说强调覆盖城乡，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，让人人享有基本医疗卫生服务，这本身就是对于社会公平和正义的一种追求。

　　李玲：我同意葛部长的观点，我觉得价值取向这个词我们现在有多种定义，我想我们应该回归的是我们社会主义的价值取向，这也是十七大报告里面提出的核心价值观的问题。其实十七大报告里面有很好的阐述，就是发展依靠人民、发展为了人民、发展成果由人民共享。我觉得如果我们从这个角度来看我们的医改报告，它是反映了这个价值取向的。确确实实，这个是以为人民服务为宗旨，而且特别强调是强化政府的责任和投入，那么从某种程度上来说，政府要承担为全体人民提供基本医疗保障的责任。

　　主持人章敬平：我们这些新闻媒体，包括一般的公众往往都喜欢大白话，喜欢概念，我们能不能从这个报告中看出一些简单的概念性的名词，比方说全民医保？

　　李玲：全民医保这是一个什么概念？我们说医保会提到医疗保险，医疗保障，还有医疗服务，这些都是不同的概念。如报告里面所讲的，最终的目标就是着眼于人人享有基本医疗卫生服务，所以你可以说是全民医疗。

　　主持人章敬平：在前一段时间，新闻媒体的一些朋友在聚会的时候，大家往往会讨论为什么医改方案迟迟不出台？到底什么时候出台？大家都想，（政府）会不会在年终的时候有一个交代，或者两会之前？对这个时间问题大家有很多的猜测。而我们的猜测刚刚结束，前天报告就出来了，刚好选择这个时间，同时也是本年度即将结束的最后几天。那么在这样的一个时间点来看，就是陈部长代表国务院去全国人大常委会做这样的一个报告来看，在你们二位看来，是一种例行的官方活动，是在时间上的一种偶然巧合，还是一种特意的安排？或者说在年底的时候给老百姓一种心理上的抚慰？从你们二位所掌握的信息，和你们个人所做的预判来看（这个问题）。

　　葛延风：我觉得是这样的，成熟了就能出来，不成熟想挑时间也挑不出来。因为医疗卫生体制改革，像刚才谈到的，涉及了很多的利益主体，医生、患者、政府，包括其他相关的，药品生产，生产流通企业等等。中央政府内部负责医疗卫生的，或者说跟医疗卫生事业有关的部门也有很多，要想在这些部门之间，在不同的利益群体之间逐步达到一个基本共识并不是很容易的事情，所以这也是为什么从年初国务院成立医改工作协调小组到现在，这么长时间大家千呼万唤却一直等不出来的很重要原因，也就是（医改工作协调小组）需要听各方面的意见；到现在，各个方面的意见基本达成一致了，自然就出来了，所以我不太认为好像有什么刻意安排，非得在这个时候出。

　　李玲：我也同意部长的意见，我觉得医改，其实从整个医改政策的讨论，我们政府这次是采取了非常公开的形式。我想没有任何一个国家，包括美国，全国医改方案是在全球范围征集方案的。而麦肯锡、国际卫生组织和世界银行都参与了中国医改方案的制定，这种公开程度可见一斑。另外，发改委在网站上公开，这样就有一个公开的网页让全国人民都可以为医改柬言。这是一个非常公开的征集大家意见的形式，虽然时间确实是花的比较久，但是这么巨大的一个公共政策，我觉得还是慎重一点比较好。所以从花的时间比较多也可以看出我们政府在这项公共政策上是非常重视的，同时也是非常认真的。陈部长在这次报告里面也讲到，医改是一个社会系统工程。我想正像刚才葛部长讲过的，其实我们也不能指望医改方案一出来，马上就有天翻地覆的变化。医改将会是永远的话题，也是永远的改革。

　　主持人章敬平：我们新闻媒体前一段时间一直比较关心的一个问题，就是在钓鱼台举行会议的时候，说有八个单位和机构向国务院分别提供了医改报告的一些初步设想，而当时官方的基本态度，仅仅是一个参考而已，不代表哪个方案会成为最终的选择性方案。那个时候，大家的基本观点认为，学者之间的争论基本上已经告一段落了；接下来，在最终讨论方案出台之前，（政府）会讨论与这个方案相关联的中央各部委之间如何进行公共权利的划分。当时社会上也有很多的议论，认为中央部委之间会有一些相互之间权利上的分工，利益之间的博弈。从目前我们的框架方案来看，二位认为，这个方案体现了相关中央部委的一些什么主张？这份框架报告，能够表明他们在这些问题上有哪些分歧，又在哪些问题上达成了广泛共识？而且在你们认为，国家相关部委之间怎么样分配公共领域的这些权利才是合理的也是合适的？

　　葛延风：你这个问题讲实话很难回答。因为最后陈部长在人代会上的发言，讲的就是下一步改革的基本方向，并没有说在某些事情上或这样或那样，所以讲的观点都是一致的，而且前后逻辑也是一致的，很难说哪些部委有什么不一样的主张，至少从这里面是看不出来的。

　　主持人章敬平：从媒体简单化的思维来看，医改报告对相关的各部委来说，是根本上解决两个问题，一个是分钱的问题，一个是分权的问题。钱的问题就是在供方和需方如何分配；权利的话，就是像财政部、卫生部，还有涉及到农业部这样的各个部委之间，到底权利之间怎么划分。我个人认为，任何一项社会政策都牵涉到很多的部委。而这种权利的划分本身不是一件坏事，也不是一种负面的评价。

　　葛延风：我明白你的意思，因为到最后这个方案要实施，一定要有不同层级政府以及同一层级政府内部的不同部门共同参与。比方说，A部门负责的同B部门负责的肯定是有区别的，这是肯定需要明确分工以及相互协作的，但是仅就目前所提供的这样一个报告，还涉及不到那个层面的事情。

　　李玲：我认为医改的过程也是我们政府行政部门改革的过程，因为这要求行政管理部门的配套，就是和我们的医改目标和方向应该相对称。大家也知道各部门之间确实有不同的利益冲突，或者说责权利划分不清楚的地方，就像大家流传的“国家利益部门化，部门利益个人化，个人利益货币化”。那么我想这次改革，如前面所说的，是以为人民服务为宗旨，所以我想，可能各行政部门的改革要考虑如何把这个激励机制变成是以国家的利益和人民的利益为其主要利益，而逐渐淡化部门的利益，从而能够形成一个合力，真正为老百姓干事。

　　主持人章敬平：前一阶段两位老师都分别点评了医改报告。在进入下一议题之前，我想请问两位老师对这个报告的点评还有什么要补充的吗？

　　李玲：我补充一点，这个报告非常多可圈可点的，但是还有可以改进的地方，就是创新程度还不够。在这个报告里，一个原则是立足中国现实，立足中国国情，这当然就有创新的性质；但是我觉得中国这么一个庞大的医改工程，我们不可能照搬任何现有的模式或者现有的理论，我觉得应该充分的鼓励创新。本身我们国家现在就提倡创新是发展战略，这个创新我觉得不仅仅是产品、技术这些方面的创新，应该包括制度的创新，因为医改本身是建立一个全民医疗保障的基本制度，我觉得我们的制度也要创新。我个人在底层，尤其在中国西部省份的调查中，发现各地方有很多创新的东西，我觉得我们应该在下一步医改的具体操作层次上，考虑如何能够总结各地正在创新的医改操作的这些经验，然后要走出我们中国人自己的路，医改才能最后成功。

　　葛延风：我同意李玲教授的观点，另外，我觉得是这样的，陈部长的报告毕竟只是在人代会上的一个报告，还不是报告的全文，有一些东西可能还要等这个报告全文出来以后再看。

　　主持人章敬平：那么我们进入今天下午讨论的第二个小议题，就是请今天的两位嘉宾，为我们评析一下中国医疗体制改革30年来的历史变迁。前年夏天，葛部长供职的国务院发展研究中心有一个报告，报告的中心思想就是中国目前的医疗体制改革基本上是不成功的，评析的是2005年这样一个时间点。那么我和别人讨论的时候，一些上年纪的老师，他们一再反复提起计划经济时代的医疗体制改革，让人感觉到他们是在怀念过去的岁月。让大家想起30年前的一部电影，我本人没有看过，是有一个电影叫《春苗》，里面有一个扎的小辫子的年轻的赤脚医生，这种形象让大家对计划经济时代有很多的怀念，对当时的医疗体制给予非常多的一种（正面）评价；反过来映射到在05年前后，他们对中国目前的，所谓以市场化为导向的医疗体制是持抨击态度的。如果我们现在就以陈部长在12月26号到全国人大常委会做医改框架性报告的这个时间为终点，上述到30年前，请两位老师结合自己治学的经历和个人生活的经历，给大家谈一下对这些问题有什么个人感悟，或者做一个历史性的回顾，或者是产生的一些感慨。此外，你们是学者，站在学者理性的角度，对这一段医疗体制改革的断代史做一翻概括和评述。有请李玲老师。

　　李玲：明年是中国改革开放30年，所以我想我们利用这个论坛来回顾一下中国医改30年确确实实非常有意义。谈到中国医改30年，可以把这个背景放大一点，全球1978年在阿拉木图召开了一个非常重要的会议，“Health for All人人享有健康”就是当时在那个会议上发起的。当时那个会议的背景，实际上正是总结中国医疗卫生体制的经验，把中国推为模式，讨论如何解决基本医疗服务，它叫“primary care”，即创造适合国情且能为全民提供基本医疗服务这么一个模式。可以说，从78年到现在的30年，世界各国的医疗卫生体制都发生了很大变化，应该说都是在往好的方向走。很多国家都是学中国当时的经验，而在中国经验的基础上，他们又探索到适合他们本国国情的，比如泰国、墨西哥、印度都取得了好的进展，大家可以看一看，78年时全球医疗卫生的绩效和当时的情况，同今天已经不是一个水准。而中国恰恰是逆流而动，走了另外一条路。从78年到今天中国走的路跟经济体制改革联系在一起，所以我们的医改实际上是经济改革的一个部分，所以如果把我们的医改分成几段来看，从78年改革以后到90年代初，基本上当时中国的改革就是放权让利，就是政府也不管住你了，医院到市场上找钱吧。这个放权让利，在农村是成功的，对应的是当时的情况；而今30年后又有一个不同的评价。 “放权让利”调动了当时农民的积极性，对当时的企业有一定收效。但是医疗是有它的特殊性的，我们当时把医院当作一般的企业，让他去市场上找钱。辨证来看，结合当时，就是70年代末、80年代初，中国医院的问题是住院难、手术难，也就是我们的医疗资源不够，也许这种放权让利的手段，确确实实调动了医生、医院的积极性，也调动了社会资源进入医疗领域，确实是缓解了当时社会存在的住院难、手术难的问题。但是，如果现在我们回头来总结当时的经验教训的话，我们在放权让利的同时，没有对医疗卫生的特殊性有充分的认识，而且没有配套的措施，也就是说把权和利让给了医院，让给了医生以后，（政府）没有配套的措施来监督管理，这就必定会走到极端，就会走到一个物极必反的程度。所以我觉得这是应该记得的教训。

　　90年代以后，大家也知道，是我们经济改革深化的过程，同时也是我们医改深化的过程。首先是94年财政分税制度改革，这其实对中国的医疗有巨大的影响，因为分税制以后，事权、财权划分以后，公共卫生的责任、基本医疗的责任都是到地方政府，而我们地方政府的财政收入是完全不一样的，所以势必加大了我们医疗的不公平性。另外， 90年代以后，地方政府的激励指标是非常强烈的，是以GDP来考核业绩。所以地方政府应该说都没有太大的积极性来管他们的医疗卫生，所以非常极端的例子，比如在我们下面调查的，问一个县的县长，他能把他那个县有多少牛、多少羊，哪怕有多少鸡都如数家珍的告诉你，因为是算在GDP里面的；但是他不知道有多少人，人的健康状况如何，发病率等等，这些数据他都不知道。所以在90年代以后，在这种考核指标下医疗是进一步放松，而且也涉及到比较核心的产权改革，因为90年代是整个国有企业的产权改革，所以不可避免的医院也由有很多产权改革，所以就有很多地方政府把医院处置掉，这弊端我就不详谈了。但是任何事物都是有两个方面的，一些地方的尝试也为其他地方的改革提供了非常好的可借鉴的经验。

　　如果我们回头看30年医改的转折点，应该是03年SARS爆发。这给我们的政府和老百姓都是一次警告，就是仅仅抓经济是远远不行的，经济社会发展是联系在一起的。03年同时也是新一任政府的登台，他们开始扭转了我们过去的发展观，所以03年是中国的医改的一个转折点。到现在我们的医改方案出来了，应该说我们正在吸取从建国49年到现在正反两个方面的经验和教训，思考如何真正创造中国特色的医疗改革模式，让老百姓获利。

　　葛延风：过去经常有人问我，（为什么总）批评中国前些年医疗卫生体制的变革，难道没有看见我们现在医院的大楼越盖越高，医院的设备越来越好吗？如果我们单纯从技术指标来看，现在要比改革开放前，或者改革开放初期不知道要好多少。过去很多看不了的病，现在都能看了，过去很多做不了的检查现在都能做了。如果单从技术上，确实我们的成就极其巨大；但是对一个国家和社会来讲，衡量一个国家和一个社会的医疗卫生制度是好是坏，或者说是往好的方向变还是往差的方向变了，我觉得最核心的指标只能是两个，一个是公平性，一个是绩效。

　　公平性就是说如果整个技术水平提高了，却只有少数人能够享用，而大部分的老百姓跟这个高技术层面的东西无关，显然这个制度是有问题的；另外要考虑健康绩效，也就是说在既定投入下所获得的全民健康结果的改善程度。改革开放初期，我们GDP总量很低，比如80年，全社会卫生总费用占GDP的比重很低，只有3%左右，但是我们当时的基本健康指标，比如平均预期寿命、婴儿死亡率等等数据已经达到了中等发达国家的水平，改革开放以来，我们的GDP增长是全世界有目共睹的，我们是最快的，同时，我们卫生总费用占GDP比重的增长速度，也几乎是可比国家当中最快的。但是，我们一些基本健康指标的改善程度却是在可比国家当中是比较慢的，甚至是最慢的。那么这就是说我们花了很多的钱，并没有实现一个很好的国民健康结果。如果按这两个指标来看我们确实有问题，至于为什么出问题？简单来说，我同意李玲教授刚才的判断。我觉得这些年，我们是以经济建设为主导，在医疗卫生领域，也就是说不宜市场化的领域也完全放开了，像办企业一样办医院，像抓经济一样抓医疗卫生。医疗卫生本身是一个公益性的事业，但是我们却想着如何通过医疗卫生去挣钱去创造财富，显然方向是有问题的。所以这也是为什么陈部长在讲话里面明确提出，医疗卫生事业坚持公益性、公益目标。至少从最近这几年的情况来看，我们认真的总结了，像李玲教授讲的，正反两面的经验和教训，开始扭转过去一些不良的倾向，往好的方向发展。

　　李玲：补充一下，刚才葛部长讲的非常好。其实我们在医疗领域一直混淆了两个概念：宏观效率和微观效率。在医疗领域，它的宏观效率和微观效率是不一样的，这从中国过去30年的经验和教训，包括美国的（经验和教训）都可以看出。比如美国的微观效率非常高，它的医疗技术水平引领世界，（医疗卫生支出）占GDP的比重也是最高的：16%。但它的宏观效率不高。那么怎么来定义宏观效率和微观效率呢？效率就是整个社会如何用最小的投入达到最好的健康绩效。微观效率实际上是医院和医生医疗机构这个层次，我们现在医院是以他的利润体现他的微观效率，就是也就是说如何以最小的成本得到最大的收入。在很多领域，微观效率和宏观效率是一致的，比如一般的消费品领域，微观和宏观的效率是一致的；但在医疗不是的，不见得多吃药，多做手术，多住院人的健康绩效就高。所以现在，如果从医院来说，微观效率非常高，医院的发展速度巨快。真正的发展是自90年代以后，短短的十几年内，我们现在医院的硬件绝对都是世界一流的，甚至是超过世界一流水准的，美国以及欧洲的很多的医院都达不到我们现在的硬件水平。但是，确确实实我们的宏观效率不够：我们用了最多的钱没有能够为最多的人提供服务；我们看一个病很贵，投入了很多的资源，而且来造出很多病来，病越看越多，最终没有能够改善我们的健康绩效，我想这个是我们应该要注意的问题。

　　主持人章敬平：其实我们过去在南方周末或者其他的媒体当中，好象也看到李老师把刚才的观点阐述过，葛部长在其他的一些发言场合说过。从我们新闻媒体和一般网友认知的角度，我们对这种非常严谨和理性的学术思维和体系接受起来还是有障碍的，所以想请李老师，结合自己的个人成长经历，从学者和生活经历当中，把有意思的印象、印记同这样的观点联系起来，让我们比较浅白的接受。李玲老师本人有在美国读书和教书的经历，所以我想你肯定在很多问题上有很多反差，同时人生有很多的经验，那么这些经验和学理之间的关系到底是怎么平衡的，希望您从这样一些方面说说，让我们听起来是不是会更有趣一些；葛部长也用同样的方式结合您的经验来谈谈。

　　李玲：你总是给我们很多难题，不好回答。我觉得人不可能超脱当时的社会发展，有一种社会思潮会对大家有影响，我们很容易顺着这个思潮很难跳跃。我倒觉得我在国外有一定的收获。是什么呢？我记得我出国以后，当时满脑子都是在国内的那种思维方式，尤其当时80年代中，美国和中国的反差是非常大的，所以我总是觉得国外什么都好，我们什么都不好。我印象非常深，当时在世界银行做项目，觉得被教育管束成这样，感觉中国什么都不好；有一个学者非常严肃的跟我讲：“你们为什么不好？你们的医疗至少非常好，比印度强多了，当时世界上是推广你们的经验的。”那些话当时对我的震撼非常大，因为我惊讶竟然（他）真觉得我们还有好的东西！当时的我用现在的话来说是有些妄自菲薄了。那个学者跟我谈了以后，我回头查当时的很多资料，中国的经验对我有很大的启发。所以我刚才会说我们现在的医改方案提到创新的东西不多。其实中国人是很有创新能力的，我们49年建立的医疗体制，在城市，很大的程度上学了苏联的全民医疗体制，但是我们有很大的创新，我们当时是基于单位为基础的医疗保障体系，所以可能一两千人的工厂，弄一个高中生或者中专生毕业的所谓医务人员，或者一个卫生所，诊所就起到了保健；我们所谓的社区医生，当时是以单位为基础的，（他们）给这么多的人提供了最基本的医疗保障，包括简单的工伤事故处理，小病小灾都能解决了，我觉得这就是我们的创新，我们找到了最适合我们特点，又有中医的预防为主的理念文化。农村赤脚医生制度绝对是中国的自主创新，现在全世界还在推中国的经验。所以如果说回答你刚才的问题，我觉得我们应该考虑如何从我们过去的经验里，继续发扬光大，当然回复到原来是不可能的，因为社会经济的条件完全不一样了，但是我觉得创新的意识和思想应该在那儿，这样我觉得我们才可能走得更好。

　　葛延风：你这个题目是比较难回答，其实要说对30年变迁的一些看法，我这个脑子会跳回到30多年之前，比如我小的时候，我的老家在山东郓城县，其实到现在经济还不算太发达，小的时候，我周围的人很少有谁说有了病以后不敢去医院。当时医院的水平比较低，检查手段比较差，药品的品种比较少，但是至少老百姓有了病以后，都能够到医疗服务机构看病，吃上药。之所以能够做到这一点，是因为当时我们在农村有传统的合作医疗制度，而在城市里的有职工劳保医疗和公费医疗把大部分的人覆盖了。因为当时的医疗服务体系政府是有补贴的，所以即使一个人没有参加任何保障制度，他到医院看病，也只是负担成本的一部分，换句话说，我们当时的整个医疗服务体系本身就承担了保障职能。相比几年以前，2003年卫生部的第三次全国卫生服务调查，有将近一半的人有病不敢去医院，将近30%的人该住院不住院，为什么？因为没有医疗保障，没有一个好的保障制度。所以我觉得这些年表现的问题最本质的还是我们整个医疗保障制度没有在整个经济体制发生变革的情况下，去探索一种新的好的，或者一个合理的出路。当然，最近两年的情况有了大幅度的好转。所以我觉得下一步改革的重点，或者发展的重点，一定要建立一个好的保障制度，或者是费用分担机制，让老百姓生了病以后，不能够完全靠个人和家庭掏腰包，这是我们需要强调的一点。另外，我们这些年来经济虽然发展的很快，比方我们现在像北京、上海这些城市，跟欧洲那些城市似乎已经没有太大区别了，你看浦东甚至比很多欧洲城市发展的还要好，但是总体上我们还是一个收入水平比较低的国家，比如说我们现在人均GDP刚到两千美元。这种情况下，我们下一步的医疗卫生事业的重点还必须集中于公共卫生服务和基本医疗保障，指望走高新技术来满足老百姓高端需求，这条路是行不通的。这个问题上，不光我们政府要有清醒的认识，我们老百姓也对这个问题也不能期望过高，不能期望我们以后什么病都可以治，什么技术都可以用，这是行不通的，不现实的。包括技术路线选择上，我们更多的强调适宜技术。

　　李玲：我是特别赞成葛部长讲的，我想补充的就是我们的创新点恰恰就是这里，因为看病贵、看病难是全球的难题，不仅仅是中国面临的。美国投入了那么多的资源，其实也一样的看病贵看病难，我想任何一个人到美国看过病以后，可能回来会说，其实在中国还不错，因为什么时候你想去看病都能看，在美国排队都没门，得在家等。那么为什么会有全球看病贵、看病难的问题？我觉得我们应该反思的是工业革命以后整个西方文明的模式。西医其实是工业革命以后的产物，西医看病其实是把人跟一个机器是一样的，哪里不行了，就针对性的治疗，就用药，用化疗，又切又割，像换零部件、修理零部件这样的。但是中医其实是我们中国文化的一部分，中医和中国文化是一个整体的、系统的，而生命就是一个整体。所以我们这种和谐概念，人与自然的和谐，人与人之间的和谐，人内部的各个器官也是一个和谐的有机体。所以如果我们的医改不改变医疗模式，（当然这不是一天之内就能改变），多少资源投进去，病是看不完的，越看越多，而且这个病治完了又把那个病引起来了。所以我觉得中国应该做模式上的创新，而如果说总结我们49年到78年的经验，恰恰就是模式上的。因为我们受制于当时的经济条件，走不了高精专的路，于是我们走的是适宜技术，就是为老百姓提供最基本的医疗卫生服务。我印象很深，上中小学的时候，每到春天或者是换季节的时候，每天进学校，学校门口就是一大桶板蓝根水，那个板蓝根是我们学生自己采的，洗干净食堂烧好了搁在那，每天喝一碗，因为那个时候有流行性脑炎，就靠这种非常低成本的方式；打预防针也是地方政府组织的，排队一会儿都打完了。所以我在美国养女儿的时候，觉得美国的成本太高了，不光是打针，而且要花很多时间，从小到大那么多的免疫，我都要开车每次送她打针，来回折腾。我觉得这些都是我们可以考虑的医改模式转变的经验。

　　主持人章敬平：刚刚这段时间李老师和葛部长对个人的人生经验和学术思维给我们做了一个整理。我们最后进行一个小的阶段性总结，请两位老师给我们简单的概括一下，通过这30年，乃至更长的一个历史变迁的梳理，对比陈部长给出的报告，看看这个报告对历史到底做出了怎么样的反思、继承、批判和发展？先请葛老师回答吧。

　　葛延风：这个问题太难以回答了。我觉得应该说在报告里对这些基本的问题都已经有了比较明确的态度，比如说要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务。这里面有既有追求公平的含义，也有我们保障干预重点是什么的含义，就是说基本的医疗卫生服务而不是高端的，而不是什么都能保。然后在实施方式上，像刚才谈到的，我们在过去有那么一段时间，政府责任全面弱化，针对这些政府责任弱化带来的一些问题和不良的后果，陈部长在讲话当中明确提出来了要强化政府责任，尤其要强化政府的投入以及监管的责任。再就是我们医疗卫生的服务系统，这个问题可能待会儿其他的问题中我们还会谈到，对医疗服务系统到底怎么组织和管理也提出了非常明确的态度，就是一定要强调公益性，因为如果没有追求公益目标的医疗服务系统，指望医疗卫生服务体制改革获得健康发展也是不太可能的。总体上陈部长的报告在大问题上对过去的经验和教训都有了回应。

　　李玲：给我们难题，你这个题目比较大，所以可以大一点回答。我想如果回顾过去的话，把目光放远一点，人类社会一步步发展，其实大家奋斗的目标，无数人代代奋斗的目标都是美好社会，而这个美好社会一定是公平、正义、和谐，病有所医，得了病以后能够得到基本医疗保障。中国从49年以后也进行了艰难的探索，我觉得我们有正反两个方面的经验，只要能够真正把握人类社会发展的规律，把握医疗卫生的规律，真正以人为本，我觉得医改就一定能成功。

　　主持人章敬平：下面我们进入今天讨论的第三个议题，就是回顾一下今年医改讨论的一些焦点。2007年，中国有很多问题都成为全国乃至世界的焦点，在国内，2007年医疗体制改革在新闻媒体的眼中肯定是今年最关注的焦点话题了。在讨论医疗体制改革到底应该怎么改的时候，有很多很多的观点，然后我们新闻媒体是喜欢贴标签的，我们会说有政府主导派，有市场主导派，所以在我来之前，我的一个同事问我到那里去，嘉宾是谁？我说是李玲老师和葛延风部长，他说他们两个都是一派的，都是政府主导派的，没有交锋。

　　李玲：这个我觉得都是你们媒体为了吸眼球的方法，吵起来你们才热闹。

　　主持人章敬平：所以我觉得从新闻媒体的角度往往是这样的，会忽略很多的细节，只是从大的角度看各位学者所持的观点。比如前几年大家所关心的是医改的焦点到底在什么方向，当时大家就关于产权改革是不是焦点问题有一番争论；今年以来，关于产权改革的争论声音慢慢变小，大家好像还是从意识形态，假如说产权和意识形态是有关联的话，大家实际上是从这样一个比较宏大的意识形态的话题转成了具体而微的一些技术层面的讨论。那么我们还是从这样一个焦点话题开始：陈部长的医改报告出来之后，有些看过报告的人就说，这个报告和李玲老师所提供的报告，从基本思路上来讲基本上是一个翻版，我不知道这之间到底有什么差别，所以我们想请李老师和葛部长，从各自当时所提出的报告方案，和今天这个方案做一番对比，然后再回顾一下今年以来大家关于医改道路选择的一些讨论。

　　李玲：这个问题好像又有一点不好回答，有点让我王婆卖瓜自卖自夸的嫌疑。因为敬平是媒体界的，我想批你，不是批媒体界。我觉得市场有很大的激励作用，我们是一个快速变化的社会，媒体想吸眼球就必须要醒目的，能耸人听闻的，这才能吸引人，所以忽略了很多我们共同的东西，或者说实际上观点中有很多相象的东西，只是提法不一样。近年来，医改主要的争论其实还是如何用最少的钱能解决问题，我觉得这是一个共同的东西，但是一贴上市场派，一贴上政府派以后，好像就有一点意识形态化了，我觉得可能这不是一个解决问题的比较好的方法。我更希望你们媒体以后能多做一点比较细致的工作，像我刚才谈的，对于陈部长的报告你们几个标签贴上，就是有误导的嫌疑，至少是没有能全面的反映问题。

　　我想葛部长和我共同的，都很荣幸被按上了政府派的标签。其实我的观点一直是政府主导，但是要充分利用市场机制。这是两个层次，宏观层次的要政府组织资源，监督管理医疗服务的提供方，以及相关的药品、人才培养等等；微观机制上要尽可能的利用现代管理机制，也可以叫市场机制，如何用最少的钱为更多的人提供服务，这其实一直是我的观点。这次陈部长提出的医改方案里，我觉得很多我们的理念是得到体现的，我觉得很荣幸，这本身也是北大方案，集大家智慧的结晶。

　　我想谈谈宿迁改革的问题，这估计也是你们想听的。宿迁改革是一个很好的尝试，仇和最近已经提升到昆明当书记了，我们在报告里面充分肯定了他很多好的东西，但是我还是仍然坚持，医改在这么一个穷困的地区用市场化是绝对解决不了问题的；我也不同意你的观点，认为贫穷地区要市场化富裕地区需要政府，也许在富裕的地区可以更多的引入市场的机制，因为在那儿有偿付能力，而在贫穷的地区，本身就没钱，市场化了谁来买单？谁来给他们提供基本保障？更多可能应该是政府的责任。而宿迁的改革实际上是整个社会经济改革的一部分，应该说我不完全认同宿迁的医改，它不能解决老百姓看病贵的问题，也许能解决看病难的问题，因为资源很大的丰富了。但我可能更不赞成的，从更大的层面上来说，我觉得宿迁的改革模式不对。宿迁是一个苏北欠发达地区，交通非常不便利，也用招商引资，比如当时我们在跟当地卫生局长谈的时候，他一边跟我们谈，一边在处理招商引资，卫生局的招商引资计划是一年要五千万，也就是说，一切的发展目标都是以经济发展为走向的，连卫生局都在招商引资，大家可以想一想，卫生放在哪个位置了？改革到底是为老百姓能看得起病，还是政府在摆脱责任。

　　葛延风：在第一点上，我同意李玲教授一开始讲的，你们老把我们分成这个派那个派，过多的注重到了分歧，过少的看到了大家的共识。其实共识是有很多的，李玲教授刚才讲的，至少所有的研究者也好，所有的政府部门也好，都希望我们医疗卫生事业变得更加公平，我们的医疗卫生投入绩效更高，也就是既定投入下的国民健康结果更好，即在目标上没有问题；在具体手段上，从大的方面强化政府责任，这个也是所有人的共识，所有人都认识到，无论是你们认定的市场派还是你们认定的政府派，大家都认为要想让医疗卫生事业获得健康发展，必须强化政府责任，尤其是政府的投入责任；另外，政府的监管、规划这些责任都必须强化，这些都是共识。有没有分歧？有分歧，但是这个分歧并不是媒体简单说的，我和李玲教授就认为必须所有的东西都是政府主导，都是政府来办，市场派或者你们认定的市场派，就认为所有的东西都必须或只能交给市场，不是这样的。只不过我们在有些方面要发挥政府责任，另外有一些人可能认为更多的发挥市场机制，差别可能是在这里。

　　其实要说分歧，微观的分歧或者争论点非常多。我曾经大概理过，有十多个问题，但是因为时间关系，我就不一个一个的讲了。（主持人：举一两个例子吧）比如在医疗保障或者卫生干预重点方面到底是大病还是常见病、多发病，这个问题一直有分歧，有人认为，包括我就认为基于中国目前的经济条件，政府所主导的保障应当优先解决常见病和多发病问题；有些人主张，现在大病花钱多，老百姓负担不了，应该是优先解决大病。我觉得从我们国家目前的经济能力来看，优先解决大病问题的路子是走不通的，应当是优先解决常见病和多发病，在这个基础之上尽可能的创造条件，解决更多人的医疗服务需求。

　　此外更多的，现在比较集中的争论点是在哪呢？也是李玲教授一开始讲的，你们媒体的“补需方成定局”的说法，就是补供方还是补需方的问题。跟它相关的另一个有争论的问题，是我们下一步整个医疗卫生服务，到底是以公立机构为主，还是以更多的通过市场主体来提供为主。有人主张政府投钱补需方，然后让它购买市场化的市场服务主体所提供的服务；而我就主张医疗卫生服务系统应当是以以追求公益目标的公立机构为主导，由它来提供服务。在这个过程中，我们可以供需双方都补，但是绝对不可以形成以盈利性的私人部门为主导，这是我到哪里都讲的观点。为什么我要坚持这样的东西，当然你找到其他的学者，他们可能讲出他的理由，我简单的阐述一下我的理由：我觉得这里面最核心的一点是如果让医疗服务部门以盈利性的私人机构为主，利益冲突问题不可避免。因为对一个国家和社会来讲，什么情况下结果是最好的？那就是老百姓少生病不生病。但是如果社会中提供医疗卫生服务的是以追求利润为主的这些机构，什么结果对他们是最好的？那就是老百姓多生病，生大病，没有病人要想方设法造病人。为什么出现这种情况？就是利益冲突。所以我觉得在整个公共政策设计当中，避免利益冲突是一定要坚持的基本原则。

　　我想讲一个故事，不知道大家在其他的书里面读过没有：当年英国往澳大利亚移民的时候，他们委托商船，运一个人给这个船长多少钱，说你给我拉到澳大利亚去。后来船长发现，把这些人健康的拉过去以后，成本非常高，因为这些人要吃，生了病以后还要给他们治病，干脆让他们早早死掉，他们可以剩下一大笔钱，结果呢存活率非常低。后来英国皇室发现不行，所以就改变了方法，采取到岸付费的方式，拉到澳大利亚一个活人给你多少钱，船商的利益和被运者的利益绑在一起了，所以死亡率大大的降低。但是一开始利益是冲突的，把人拉过去，路上管吃、管喝、有病还要治，人是健康的过去了，商船剩的钱就少了，这就是利益冲突，所以公共政策设计方面一定要避免利益冲突。医疗卫生领域也是一样的，我们必须认识到这一点，在一个社会当中，如果让盈利性的私人部门为主提供服务，不可能产生好的结果，国际经验充分表明了这一点。李玲教授经常在很多会上讲，谁能不能找出一个以盈利性私人部门为主成功的例子？找不着，在全世界，古今中外都找不着。

　　刚才还谈到产权改革的问题，产权改革最近一段时间吵的不响了，前一段时间吵的比较响，很多人讲对公立医疗服务机构要产权改革，我觉得在这个问题上，说得不客气点这是一个伪命题，为什么是伪命题？产权是什么？产权是剩余所取权和储蓄权，特别是剩余索取权。我们的公立机构是追求公益目标的，不是增值的，既然不是增值产权有什么意义？所以我觉得这个命题本身是一个伪命题。

　　李玲：我接着他再补充一下，我觉得他刚才讲到的利益，以及机构上的利益兼容很重要。为什么我也一贯在强调，像公立医疗机构在医疗领域有更好的利益兼容，正如刚才葛部长讲的，从各国的经验来看，在医疗这个领域是三方的博弈，保险、医生和病人，三方博弈里的激励机制是什么？医生会想方设法的多看病人，多提供服务才能多拿到钱。昨天晚上的焦点访谈，就是我们国内的一个医院开始按病种付费，然而有很多问题出现，比如胃出血分输血的和不输血的，不输血的就是一般的胃出血，是小病，输血的就是胃大出血，是大病，这之间的定价差别是三千块。所以医院就造假了，称全输血了，其实很多都是没输血的，而其他的，比如肝病治疗等等，也是一样的情况。这个问题并不是因为中国的医生道德品质特别差，全世界都是这样，在三方博弈中，你给医院的激励机制就是让它提供越多的服务，能拿到的钱越多。当然昨天还有骗保的问题。而病人这边也是，有了保险以后不看白不看，所以像是不断的推高成本的过程。西方国家，尤其是美国，在过去100多年来发明了各种各样的招，就是通过保险公司，政府有穷人医疗保险，老年医疗保险，也是通过保险方控制需方，控制供方的行为，比如按病种付费，这就是美国人发明的，还有各种方法，比如控制价格，处方指南等等。但是各种过程，因为医疗的领域，提供方是关键方，有信息优势，所以跟它博弈的过程需方是不可能赢的。而在这个博弈的过程反而加上了监督的成本，所以一步步的推动了成本，这是西方普遍面临看病贵、看病难的一个症结。我们的医改里面一定要打破这个症结，如果还顺着这个路走是走不出去的，没有什么比别人更好，我们可以说有所有别人的弱势没有别人的强势。

　　所以还是要回归公立的医疗机构。公立的医疗机构是前苏联发明的，我认为这是人类机制上和制度上的创新，相当于把保险和医疗服务合二为一。这样，国家承办医院提供服务，让医生体现的是国家为老百姓提供医疗服务的职能，不是经济利益的驱动。所以最终利益兼容了，不会造出病来，而且会把资源更多地去预防病，因为预防做得好了以后大病就少了。尽管我们的科学技术在发展，病是治不完的，尤其现在的重大疾病。过去20年来，科技发展非常快，但是治疗癌症，比如胃癌，柯杨教授作过研究，他是北大医学部的校长，也是北大的校长，过去20年，治疗胃癌的手术费成百倍的上涨，但是存活率没有改变，五年的存活率没有改变！所有科学技术的提高，改变的是患者生存的质量，也就是说不像过去那么痛苦，当然，这也是一个很大的改进，但是我们在资源匮乏的时候，是不是要把所有的钱投到这方面？我们为什么不把更多的资源投入到前端，教育人民有更好的健康的生活方式，不得病、少得病，在前面就把这个大病的风险降低呢？所以我觉得我们最终的医保应该给老百姓提供一个连续的、连贯的，从未病开始就防治的健康保障体系，这才能适合我们中国的特点，如果都把小病拖成大病，然后医院的激励机制又是多提供服务才能多得到钱，那这个病是治不完的。

　　主持人章敬平：在陈部长的报告中提出来，要立足中国国情，刚才李玲老师说到了宿迁，中国的国情是宿迁很穷，但是上海很富，那么我们中国的国情到底是哪一个地区的国情，或者像这种国情上的差异应该有什么办法解决？

　　李玲：我来回答这个问题吧，从目前的医改方案里面，只是提出了目标方向，去年也是在这个论坛上我说过，在目标模式明确以后，就是要为老百姓提供基本医疗保障。各地是可以试点的，完全可以根据他们当地的经济发展条件，行政管理能力，医疗资源的现有情况来探索核实他们当地的情况，如何用最低的成本为老百姓提供保障。我们在下面调研中发现中国的西部地区正在创造中国特色的医疗模式，我觉得他们有非常多很好的试点。

　　葛延风：你们不老希望我跟李玲教授有分歧吗？现在有了。（大家笑）大家都知道在中国，我们城乡之间、地区之间差别非常大，如果说在前期的试点，或者说摸索过程当中应当鼓励地方创新，但是一旦形成一个国家性的制度，我不赞成再搞城乡有别和地区有别，因为卫生政策属于一个公共政策，或者享有基本的医疗卫生服务，这是公民的基本社会权利，那么既然是公民的社会权利，或者是提供基本的卫生服务，医疗卫生保障是政府责任，就应当尽可能的追求城乡之间、地区之间的一致，而不应当再强调城乡有别，因地制宜。当然，由于中国地区之间、城乡之间发展差别非常大，一下子做到完全一致不可能，但是应当尽可能的，比如通过强化一般性的转移支付，或者加上其它的手段，尽可能实现一致。类似我们的教育一样，九年制的义务教育，应当在全国同步实施、同步推开，当然有一些西部地区可能由于方方面面的差异，可能一下子做不到，我们可以给他稍稍缓一点，个别的东部地区发展水平好了，率先走到12年是允许的，但是总体上的目标和方向应当是一致的。

　　李玲：你非要找出一点不同来，其实我觉得还是没有不同。你这是一个长期目标，不可能一蹴而就，我觉得这在陈部长的报告里面讲了，最终是要给城乡居民提供均等化的服务，这个我当然赞成。但是咱们设想一下，现在城乡的差别是五倍，就是城市居民和农村居民的医疗费用的差别是五倍，我们不可能一夜之间把这五倍补上，哪怕你中央政府把钱的五倍投进去，人呢？还有要提供服务的人呢？我觉得教育相对于医疗要标准化一点，要简单一点，所以我们还是没有差别，区别在于短期和长期。 （大家笑）

　　主持人章敬平：在讨论医改的一些方案和路径选择的时候，李玲老师有一个关于信息化的观点，我周围的很多同事都比较赞成这个观点，所以希望李玲老师向在座的诸位说一说对医疗信息化的一些基本看法，然后我们再请葛部长对李玲老师的观点进行一个评价。

　　李玲：对，我是非常主张信息化，我觉得信息化是中华民族最好的机遇。我刚才也谈了，工业革命以后，整个西方文明是主流文明，咱们到了1840年挨打以后，基本上对我们传统文化是一个全盘否定，我们落后也是因为我们文化的落后。但是我想，今天，可能大家有不同的看法了，东方文明也有它巨大的生命力。目前西方文明为主导，造成了过度的竞争，过度的物质化，以及对资源、对生态和对环境的破坏，弊端日益显著。现在全球都在试图从东方文明里面找到解决目前人类面临的难题。为什么说信息化是中华民族的机会？我们可以看，东方文化，包括中医（中医是东方文化的一部分），在工业革命以后一直是处于挨打的地位，最重要的一个原因就是不科学，没有办法像西方文明这样通过微观的定量的方法证明结果。差别在那呢？在于他们是两个不同的文明体系，西方是科学的、定量的、微观化的，而东方呢，应该说我们中国文化是整体的、系统的，所以任何一个仪器非要来测量整体和系统就没有手段，但是没有手段不代表它是不好的，只是过去没有方法。

　　信息化恰恰是一个总体的、系统的，和我们的文明是相匹配的，我觉得利用信息化、系统化可以从几个层次上促进我们的发展。第一是对于整个东方文明，尤其中国文化，中医如何现代化？不仅仅是科学化，是现代化的问题，因为信息化是全新的、综合的、整体的，能够给我们提供更好的手段来使我们古老的文明现代化。第二个我觉得信息化给我们提供了全新的管理和服务体制，我们过去一谈到计划经济，大家可能普遍认为计划经济就不好，确实，当时为什么计划经济没有成功呢？它的目标其实是好的，我想很大程度上是手段的缺乏。因为信息的充分披露才能做好的计划。没有信息做什么计划？在尝试探索计划经济的时候，我们是没有这个手段的，所以一计划就变成了僵化，所以就出现了很多的问题。但是，信息化恰恰给计划，或者说给管理带来了一个全新的手段和模式。

　　我已经写了一些文章，关于美国老兵医院，就是他们的退伍军人医院，也是公立医院。恰恰借助信息化的平台，他们重构了公立医院的体系。在过去他们是跟我们一样的公立医院体系，效率低下质量不好，但是90年代以后，重构医院体系，明确了目标和配套的手段，尤其是建立了一个非常好的信息化系统，病人的信息、医生的信息、医院的管理信息、物流信息，然后在这个平台的基础上又有综合的信息系统，而且所有的信息共享以后，使得这个退伍军人医院成为全球公立医院的典范，用最低的成本创造最好的服务，而且还创造很多新的模式，把公共服务、公共卫生和基本医疗都能合到一起，比如看一个糖尿病病人，这个计算机可以人机对话，就能跳出一个屏幕来告诉你，这是糖尿病二期病人，建议的治疗方式有哪些，这样的话给医生一些提示能够更好的提供服务。同时还有一个框架跳出来，糖尿病二期病人生活方式是非常重要的，所以建议饮食应该注意那些？

　　那么我们中国现在的机遇是什么？我们有完整的公立医院的体系，如果建筑了这个信息化平台以后，就可以最大规模的利用现代化手段，现代信息的手段，解决我们目前的资源不够，好医生、好医院不够的这些瓶颈。这些对于我们是机遇。中国文化里大一统的体制使得我们可以做，美国已经创立出退伍军人医疗体系里面好的模式，但是没有办法推广，因为他们的医院是主要以私立医院为主的，而各个私立医院是教会背景的，所以利益不是一致的，没有共同的利益是很难在一个平台上共享资源的。所以我觉得这对于我们是非常好的机遇，我们的医改应该抓住这个机遇。

　　葛延风：讲实话，我不太懂信息化的问题，但是听了李玲教授刚才讲的，包括看她写的一些东西，我非常赞同这一点，像一开始我们这个节目讲的，大的问题明确了，方向对了，要能保证这个事业健康发展，还必须有好的具体制度，建立一个好的信息化的体系或者一个管理系统，是非常非常必要的，甚至在某种程度上是决定成败的。比方说现在大家都知道，下一步的改革过程当中要增加政府投入，但是政府的投入投向哪里？怎么保证政府的投入最后变成老百姓的福利？一系列的问题，如果没有一个有效的手段，没有一个好的定价机制，没有一个好的信息反馈机制的话，很可能会出问题，政府投了等于白投。但是反过来，如果我们建立一个好的系统，让政府的投入真正投在最合适的地方，通过合理的定价机制变为老百姓的福利，或者说在政府投入资金的使用过程中进行有效的监管，确保它不被滥用，这些问题都会直接决定着我们医疗卫生事业的成败。

　　主持人章敬平：我今天在来之前，李玲老师说我们是不是可以讨论一下中医的问题，我当时觉得中医的问题跟我要讨论的医疗体制改革的问题有什么关系，所以我老是回避这个问题，刚才李玲老师自己按耐不住，说信息化的时候，还是把中医的问题提出来了，所以我们想让李玲老师充分的谈一下，中医和医疗改革体制的关系？

　　李玲：谢谢你给我这个机会，其实我在前面已经不断的讲到医疗模式的转变。其实医疗模式的转变就是应该往我们中医这个理念转，不是说用中医取代西医，而是这个理念。其实国际上正在转，我们应该是更有希望走在前面，因为这其实是我们的理念。我们的文明是传统的，但是中国文化或者中医的精华放到现在来看，是现代的，甚至可以说是后现代的。它是以人为本的，我们知道，中医是治未病的，不是治病，是增强抵抗力，激发自身抵御疾病的能力。我们的医改要把目前治疗疾病为中心的医疗体制转化为对健康的维护，以健康为中心的一个体制。这样的话就可以防患于未然，尽可能让人少得病，不得病，这样的话，我们的很多资源就可以省下来，很多矛盾就可以避免。这些思想刚才讲到在其他很多国家正在被推广，但是他们推广的难度应该说比我们大：第一，他们没有我们这个文明或者我们这种文化的理念；第二，他们的利益集团太强大，比如美国的医改大家都知道，美国的医疗问题都很大，但是这么多年来，整天在喊，每次总统选举都是重大议题，但是很难推动，就是利益集团太强大了。我觉得我们中国这次医改一定要借助于这个优势，中国的文化、中医的理念，信息化的手段，再加上我们人口巨大的规模优势，我觉得中国有希望创造崭新的医疗服务，或者说健康保障模式，有希望实现跨越式的发展。

　　主持人章敬平：葛部长今天是坚持带病上岗，在身体很不舒服的情况之下，来给大家进行交流，所以葛部长说他对李玲老师所说的中医很有同感，请葛部长发表一下你的同感。

　　葛延风：我个人感觉前一段时间社会上对中医有很不负责任的说法，叫伪科学，其实大家都知道，中医毕竟是我们几千年来中华文明的一个瑰宝，它对于几千年来中国老百姓健康的贡献也是任何人都否定不了的。当然，你反过来讲，现在比如说有一些中医水平低，甚至有一些骗子混杂于中医队伍当中，这是另外一件事情，反过来，其他的行当也存在类似的问题。当然，中医跟西医比，跟李玲教授讲的，整个逻辑思想是完全不一样的，是完全不一样的哲学体系和逻辑体系，非用一个评价另一个显然是不对的。当然，我本人对中医不懂，但是我是有了病以后，尽可能的看中医。

　　主持人章敬平：葛部长刚才讲的中医问题算我们今天的插曲，回到今天的正题上。李玲老师在来的时候，精心准备了一份三级医院系统的社会标准，虽然说我不知道应该怎么问她，但是我知道她带着这个资料来一定是有目的的，是希望把这个资料中所蕴含的信息跟大家交流和分享的，所以我们还是想请李玲老师说一说。

　　李玲：还是回到昨天我在网上看到新的医改框架方案出来，很出人意料的，没有得到老百姓的一致称赞，好像反而是反对的意见很多，因为醒目的标题是“医改要提价”，就是医疗服务价格要提，我觉得这有一些误导的。因为其实这是综合配套的，就是现在为什么医生会多开药，多提供检查，多让你治疗呢，一是因为利润的驱动，第二是我们扭曲的所谓支付体系，就是给医院付钱的时候体系是扭曲的。因为我们过去政府为了老百姓能够看得起病，把医疗服务的价格是压的很低的，而且这么多年来改变的很少。我查了一下历史资料，比如说像这种静脉注射，大概过去20年来，从五毛钱现在涨到两块钱，就是这么大的一个变化，静脉注射只有两块钱。然后我查我们现在的基本价格，甲状腺瘤摘除术281，急性阑尾炎的摘除术234，大家看一下，这么大的手术，一帮人忙活半天，你去剪头或者做个按摩都可付到这个钱；另外医院的床位，协和医院的床位现在也才24块钱一个晚上，你在王府井什么地方能住到那样？就是说这样政府把医疗服务价格定的比较低，而政府给医院的投入又不够，所以医生就得从药里挣钱，从检查里面挣钱，所以我们现在要把这个体制扭过来，第一项就是加大政府投入，首先是政府多投钱，不能让医院去从老百姓那乱掏钱，第二是适当提高，我觉得现在这个服务价格是扭曲的，应该适当提高，而这个提高的过程，我相信不会给老百姓带来最终价格的上涨，甚至可能是给老百姓把价格压下来。因为大家想一想，现在医院在药上15%的提留加成，医院拿15块钱，老百姓得吃100块钱的药，如果这15块钱换一种方法，政府给医院10块钱，把医疗服务的价格提高5块钱，那医院就拿到15块了，不需要老百姓吃100块钱的药，所以最终老百姓是得到实惠的，是一个综合治理的过程。我想说明一下，医改成不成功一定取决于能不能让老百姓得到实惠，能不能把政府投的钱最终变成老百姓的福利，而不是又一轮的涨价。

　　主持人章敬平：李玲老师刚刚所讲的这一段，其实对于我们进入今天最后的议题显得非常切题，今天最后的议题是想讨论一下学者、媒体、公众、政府之间是如何互动的，在这种事关公共利益的医疗体制改革的公共政策的决策过程当中，整个的形成有什么样的意义。我今天来的时候，李玲老师的助理陈秋霖博士，就向我批评新闻界的报道很乱，总是把大家的意见给歪曲了，让大家说不清，然后李老师、葛部长都向我们表示，媒体动不动就断章取义，然后把这些问题总是不能够把最核心的、最关键的、最全面的观点展现出来，给公众带来了比较多的误导。我无论如何是新闻界的一员，听了这样的话，又有一些觉得不好意思，因为有一些可能真的是我们搞的不全面，另外可能还是一些本能的抗拒，我就觉得我们真的就这么差吗？我们就没有意义吗？其实我也在想，我们的媒体现在是一个桥梁，像李玲老师，虽然我们对他们的观点有很多断章取义和不完全之处，但是他们的观点通过我们的新闻媒体的播放器其实是放大的，那么在放大的过程当中，社会的公众是有了进一步参与和讨论的可能，那么他们的意见通过我们这样的媒体，有时候对政府在公共政策的决策过程，其实是有一定压力的，让政府在这个事关公共利益的公共政策的决策上很审慎。大家知道很多的公共政策出台是非常快的，李玲老师和葛部长在我们讨论之前就谈到，医改报告经过这么长一段时间千呼万唤才弄成了今天这样一个盖头，这个过程当中，公众、媒体、学者都在参与，我觉得围绕新闻媒体还是有一个互动过程，对公共利益的最大化可能还是有一些推动作用的。想请李老师和葛部长，就这个问题，给我们在座的新闻界的朋友一起分享一下他们的观点。

　　李玲：不好意思，可能刚才对你批评多了一点，但是我觉得中国媒体界的发展是非常快的，真的了不得，而且对公共政策贡献很大，最近的公共政策制定应该说媒体起了非常好的推动作用。我觉得其实媒体这个职业也是良心职业，信息是不对称的，因为放大以后，讲错了再弄一个小标题更正人家已经看不到了。那么在媒体这方面，如何能够有一个好的激励机制，我也在想这个问题，包括国外怎么办的。其实还是要有一个长久信誉，就是跟医生一样，需要一个长久的信誉，有长久的信誉就要有退出机制，我觉得我们现在的媒体没有退出机制，什么媒体只要有耸人听闻的消息就能生存，所以我觉得像你们这种名记者，建立长久的、个人的信用，就是说你报出来的东西，有一个信用机制，才有一个长久的问题。媒体还要专业化，比如报医疗的、报教育的、报产业的，因为每个领域还是比较专的，我觉得你们现在跨越的面非常大，也难为你们，也是非常不容易的，中国新闻传媒人员贡献还是很大的。我觉得可能这是值得进一步探讨的，就是说学者、媒体、公众如何更好的互动，能够对社会起一个更好的推动作用，而且是正向的推动作用，而不是把这个水搅的蛮混的，弄出很多好像很吸引人的东西，但是趋向在哪里，这个可能是值得再探讨的。

　　葛延风：我完全同意李玲教授的观点，其实媒体应该减少一点浮躁，当然，浮躁的问题不光是在媒体，其他行当，包括知识分子，在我们这个圈子里面也有浮躁，大家都减少一点浮躁，更踏踏实实的做一些调查，把问题搞的更清楚一点，更透彻一点。

　　主持人章敬平：其实可能是我开始问的问题不太准确，我是想通过我们现实所存在的一个情况，然后请两位嘉宾给我们大家一起讨论一下，就是对这种和公共利益关联特别紧密的这样一种公共决策，学者、社会公众还有媒体，就是大家之间应该形成一个什么样的比较良好的互动的机制，形成什么样的模式才可能是比较理想的。

　　李玲：这个问题我可能好象也不能给你答案，因为我很荣幸亲历医改，我觉得确实可以有探讨的，比如说我也知道因为有一个钓鱼台的汇报会，媒体前面报很多，可以说那一段时间大概都是不准确的，因为所有参与医改方案的都签了协议的，不能对媒体暴露，所以那个时候，你们满世界讲的，什么我是半个你（葛延风）是一个，七个半、八个半、九个半谈了很多，基本上可以说都是假新闻，也就是说都是误导公众，这不仅仅是我们媒体的问题，还有我们的公共政策，如何应该更向公众开放的问题，可能还牵涉到政府监管的问题，碰到这种问题以后，如何适当的干预，或者调整，至少不让不正确的信息广为流传，三人成虎，这是不太合适的。我想这是我们民主建设的一个部分，也是一个比较长期的工作，常举一个例子，我在美国的时候，美国媒体的竞争非常厉害，所以每天都是报杀人放火，像我们播新闻联播的时候，他们都是报一些耸人听闻的消息，后来政府的干预是什么？就是要求新闻，他们有三大媒体，ABC、CBS、CBC，三大新闻媒体每天晚上至少报一条好人好事。

　　主持人章敬平：李老师刚刚把问题的核心和矛头指向了政府的信息公开机制，在座的同行可能比较喜欢听这样的话，我们请葛部长就同样的话题谈一谈您的看法。

　　葛延风：再重复一下你的问题，能把你的问题更具体话一点？

　　主持人章敬平：或者请您对刚刚李玲老师所说的一段话做一个回应？

　　葛延风：回到最后的一句话，关于政府的信息公开，其实政府的信息公开我觉得对社会进步，对完善政府决策，对完善老百姓和社会对政府的监督都非常的重要。如果我们倒回头去看，其实改革开放的30年来，应该说我们政府的信息公开步子走得是非常快的，但是和老百姓现在的要求应该说还有不少距离。当然，我觉得指望一下子走很快不太现实，但是我们应当尽可能从各个方面的推进它的发展。我们要认识到一个现实，这些年以来，我们整个的利益群体、利益关系分化过于迅速，在这种情况之下，假如说我们什么事情都完全靠公众讨论的话，能达到一个什么样的结果，我现在讲不清，不是不敢说，很有可能因为现在的利益关系太复杂，利益目标过于多元化，那么在这种情况下，媒体之间、公众之间到底怎么样达成一个平衡，或者怎么样能够更好的实现政府和社会之间、公众和知识分子、媒体之间的平衡，形成一个好的决策机制，可能是需要研究的问题，因为我觉得我们现在有点过于多元化了。

　　主持人章敬平：回到我们最后的一个小话题上去，就是我们所关心的陈部长的医改框架性报告，在你们二位来看，在多大程度上，或者有没有受到学者的争论，媒体报道的影响？如果有的话体现在哪些方面？

　　葛延风：有，肯定有！因为像这种卫生改革方案的制定，作为一种公共政策或者社会政策，必须充分考虑各个利益相关者的意见，他们的利益诉求，这是肯定是有的！不仅仅是受影响，而且是必须考虑各个方面的利益诉求和观点。但是至于说体现在哪些方面，这个问题一下子讲不清，因为这毕竟是一个非常原则性的，或者再进一步讲，即使把最终的方案拿出来，你也很难说哪一句话是受了谁的影响，比如这句话是受了李玲教授的影响，那句话是受了章记者的影响，是讲不清楚的。

　　李玲：我也是同意葛部长的意见，包括对你（主持人）刚才前面问题的回应。好像改革政策都要产权明晰，舆论也要明晰，贡献都要明晰。其实我想医改这么一个庞大的社会工程、系统工程，媒体下面应该报的，更多的是应该考虑如何大家协同作战。因为这实际上更多的是集体智慧的结晶，以及媒体和公众的贡献。我觉得医改是一个比较好的尝试，就是说在这么一个牵涉到每个人的利益，牵涉面如此广的公共政策上，让每个人能发出声音，给他一个表达意见的平台或者一个机会，比没有要好得多。因为参与感是很重要的，所以我也一直在倡导，我们建立的这个医改体系，本身应该是一个人人参与、人人享有的。健康的维护首先是个人的责任，不能自己每天生活不规律，胡吃乱喝，天天熬夜，抽烟喝酒，然后等政府买单看病，这样什么体系都会垮的，所以必须是人人参与，人人享有，这个参与是多方面的。

　　主持人章敬平：在结束今天四个小议题的讨论之前，我们留下一段时间，给今天在座的来宾们一个提问的机会。其实我感觉今天倒像一个新闻记者招待会，下面坐的我的同行更多一些。对话节目的主编蒋老师向我示意，希望有对两位嘉宾提问的机会，我们首先有请蒋老师。

　　蒋老师：谢谢，我刚才听了两位专家对这个问题的讲解，我觉得首先在我提问之前要表明一个态度，因为我觉得两位专家特别担心我们对这件事情理解的不够全面，把正确的声音错误的理解了，然后在这件事情上，这样重要的一种声音，会给两位专家的研究带来麻烦，实际上都没有必要搞这样的互动了，所以我觉得可能记者在这些事情的理解上，首先是一个社会责任，是一种心态，就是到底是猎奇还是有责任关注这个事。

　　但是我想跟李玲老师交换三个问题，一个是你刚才讲报告出台之后创新不够，我没有听懂，但以我的理解，就是你对这件事情还是有所保留的，没有完全的表达你的意思。哪一个创新，就是哪些创新点不够，或者说在你看来应该是一个什么样的方向性的东西，可能是今天我们这个方案更好的实施的一个意向性的东西，我觉得这个我没有听太懂。

　　第二，我觉得作为一个经济学家可以关注很多事情，但是在医改这个问题上你的声音很强势，一直受到很多关注，我不知道你个人，你的心理动机是什么，为什么你要关注这件事情，而且关注的这么强势，我猜想是因为个人的生活、经验和你的研究，我特别想了解这个问题。

　　第三个问题，就是说两位专家是在讲医改的事情，但是如果今天的听众是医院，是大夫，是医院的这样一个主要的利益方，你能不能经得起他们对你们的质疑，就是说你是不是很懂他们，你的研究中是不是很有这种考虑，因为你刚才讲医生看病这么便宜，但是我在看病或者我的家人在看病的时候我没有觉得很便宜，我觉得很贵，看一个病几千块钱都是小意思。所以就是你能不能经得起非常专业化的，在利益主体方对我们学者在这个问题上的质疑，谢谢。

　　李玲：谢谢，我真不知道在座的大部分是媒体，有得罪的话多多原谅，我以为都是学生，你们看起来都这么年轻。您的问题很尖锐，回答你第一个问题，我觉得我也谈到我们下面还应该有框架性的方案，底下还有配套的，我只是说在他的总体方案里面，我觉得他至少没有提到一句创新，我觉得这个创新是两个，一个是我们医疗模式的创新，要转变医疗模式，从以疾病治疗为主的这个模式转向以健康维护为主的模式，这是一个长期的任务而不是短期能实现的，但是我们在设计蓝图的时候应该充分考虑到，因为这样才能从根本上解决全球面临的看病贵、看病难的问题，我们如果永远都在讨论在治大病、治小病是解决不了问题的。另一个就是我们的手段，就是信息化。我们如何能够跨越性的发展，利用制度的优势，创造信息化的平台，而信息化的问题，其实是要顶层设计的，跟我前面谈的我们的监管体系是要顶层设计一样。不可能是现在在各个地方在跑的时候，各地方都在尝试信息化，我觉得这不是一个好的尝试，为什么？因为以后很难整合，不兼容。而信息化的建设最大的优势是要最后在整个系统内信息共享，如果这个没有一个顶层的设计，然后再来分布设施，那么我们未来又会遇到很大的问题，也许我们现在很多的投入会浪费掉。

　　回到第二个问题动机，这个问题不好回答，我从来没有想过这个问题，我觉得是一个中国人，一个经济学者应尽的责任吧，我是做卫生经济学研究的，我是03年SARS的时候回来的，我看到当时国内的情况是要产权化的改革，当时政府有一个报告基本上要准备推出来了，就我在美国16年生活、工作的经验，以及我在美国做这么多年卫生经济的研究，我觉得完全是一个错的路，根本不能解决问题，这就是为什么我会介入到医改的讨论当中去。我想大概就是我的动机，我觉得很荣幸能够介入，能够亲历中国这场医改。

　　你说的能不能经得起医院大夫的质疑，我是有充分的信心，我觉得可以，尽管我不是一个医生，但是我觉得我对医院对医生是非常了解的，我到世界各个地方去，所要去的地方一定是去看他们的医院。你刚刚讲的问题可能是我没有表述清楚，你到医院看病有多种价格，你最终付的是医疗费用，而这个费用里面有药的价格，有医疗服务的价格，有检查的费用，有器材的费用，那么我们现在要调的是中间的医疗服务价格，不是调你最后的医疗费用，我们现在的医疗费用确实已经太高了，我们调的是其中的一个部分，就是我说的，像注射，很便宜，所以你看看现在为什么都打吊针，没有肌肉注射，因为太便宜了，一块钱、五毛钱这样的收费标准，这个标准还是过去的标准。比如做一个手术，手术费用非常的低，但是为什么像盲肠炎现在在北京怎么也得几千块钱，而不是我刚才报的281，是因为加了各种费用。因为政府定的医疗服务费用低，所以医生要用药、用器材、用检查，用各种各样的价差把费用涨起来。现在我要保证医生的价值，你的投入有正常的回报，但是这个回报是正常的，不能扭曲的，这个怎么来改呢？一个是要逐步提高该体现他医术，体现他人力资本的价格，另外要加大政府投入。

　　提问：我提的问题是给葛老师的。我是BiMBA的学生，不是媒体的，在读书之前，我是一个医生，而且老早就听李教授讲，所以对李玲李老师讲的观点非常的熟悉，每次听李老师讲的中国经济改革，回到CCER讲的东西就是满怀希望，觉得信心很足。但是因为北大也有院长的培训班，每次回到医院，还有跟那些院长交流的时候，心里就很难过，难过的点是因为你在这个行业里面，你发现这个畸形太深了，我个人感觉就是十年好像都改变不了的。就是这样的感觉，可能李老师对医疗行业真的很熟悉，她对这些院长们很熟。我这个问题为什么问，是因为对葛老师的观点，就是说这次陈部长提的，包括所有的医疗方案提出，到前期的讨论，我觉得医生作为重要的一个主体没有参与，我觉得这是一个很大的问题。将来这个东西能不能适应这种重要的利益相关方是很重要的话题，我是医生，如果这个我没有参与，我不答应、不认可，将来我执行的时候不买政府的帐。因为现在大家知道，任何行业不是说政府说一声，全国就统一一片声音，这个时代已经不存在了。所以这个问题我问葛老师，在这种情况下，可能医生现在处于比较弱势的群体，这种方案如果医生都没有参与，实际上很多媒体的朋友更清楚，在这种情况下带来的难题，关键看这里面的医疗服务体系，葛老师可能从05年抛出这个大炮以来，一下子大家很震动，这种情况下，把医疗服务体系全面社区化，城乡没有差别，这种情况下怎么解决医院职能定位的问题，比如协和医院、北大医院，和宿迁的一个乡镇医院，还有筹资的体制怎么解决，现比如说我原来在的医院拨款，财政值不到6%、7%，这个筹资机制怎么解决？还有医院如果改革谁来监管，我觉得监管是很大的问题，如果还是卫生部、卫生局来监管，等于没有监管。

　　葛延风：首先你说医生没有参与，我觉得这个结论不对。其实这个医疗改革的，我们跟李玲老师等于是前期媒体上报导所谓的七、八个方案我们都有参与，后期我们也参加讨论。有一次在发改委的会议上，当时就有好几位院长代表讨论的方案，所以讲医生没有参与，我觉得这个是不对的。

　　李玲：我补充一下，我们北大的小组里面，医学院那边很多人参与的，而复旦的小组，汇报的人都是复旦医学院的。复旦的方案我相信也有很多的医生参加，我觉得可能确实还不够，我觉得可能让医生单独做一个方案会比较好。我倒觉得更加缺失的是一线做的，不仅仅是医生，到省、地、县、卫生局长一级的确实参与不够。

　　葛延风：几个方案都有不同程度的代表，至少我知道，在，我们前面的几个研究方案的形成过程当中，都到医院或者跟这个院有关的医生做了很多有关的调研，所以笼统地说医生没有参与这个结论是有问题的。

　　第二个讲定位，协和医院跟县里面的医院，或者乡镇卫生院显然是有不同的职能定位。比如基层的医疗卫生服务机构，那就是提供最基本的公共卫生服务和常见病、多发病的服务。那高端些的，比方协和医院，自然是要发展比如高技术，或者说进行一些科学研究等等，显然是定位是肯定不一样的。我们现在的问题在哪呢？是在于不同层级的医疗服务机构彼此之间是完全竞争，而没有一个合理的分工，没有一个合理的定位，未来恰恰是应当由现在无序的竞争走向一个有分工、有协作的关系。当然，在那种情况下，可能这个筹资渠道包括组织管理方式是不一样的，或者至少是有差别的。比如提供基本服务的，更多的靠政府提供，政府来实施；像比如说协和医院，政府给他投入，另外一部分的费用可能要来自于服务收入，可能不同类型的医疗服务机构是不一样的。

　　再一个谁来监管，核心是政府来监管，除了政府监管以外，社会监督是非常必要的。你刚才讲的如果继续由卫生部门来监管可能会出问题，我不知道你这个结论是怎么得出来的。现在比如我们某些地方可能是由于，比如卫生行政管理主管部门对医院没有管好或者没尽到责任，或者管得不太好，这个情况有，但是这种情况或者局部的情况我们不能得出，就是卫生行政主管部门作为监督方就一定管不好。局部的是个案，特例，推导不出来结论性的或者一般性的东西来。监管肯定是非常必要的，没有监管任何机构、任何组织都可能会出问题。

　　主持人章敬平：这个同学要不要回应一下？

　　提问：我的问题是说其实葛老师你可以看目前的监管，所有出问题的时候，卫生局和医院都是站在一起的，这是在中国任何一个地方都不会变的，这是一个很普遍的现象，这已经不是个别现象了，媒体的朋友也会更熟悉，我们也是很熟悉，一旦出官司，卫生局一定会站在我这边，我觉得我心里是有底的。

　　提问：谢谢，请允许我叫你老师因为我是学生。我现在有一个问题，也是媒体报道的问题，就是医患之间关系的问题，病人对医生不是很信任，包括前一阵出的李秀云事件，全社会都很关注，很多人谴责医生。包括现在有这样的问题，比如有医闹，有抬棺到医院闹事的，这种情况下医生很沮丧，不想很好的为病人服务，那么怎么样才能有一个良性循环的机制，能够解决人和人的信任问题？

　　葛延风：我觉得核心还是一个利益关系问题，如果你的制度设计把医生和患者放在了一个对立面必然会出现这个情况。那就是说医生利益怎么保证？从病人身上挣钱。如果说你把医生的利益立足于病人的付费一定会出问题，那他只要想自己的利益最大化，那就一定想方设法把病人口袋的钱掏光，这个时候患者一定不满意。反过来想，如果患者满意，医生没有其他的经济来源，政府的投入又不足，或者说有没有其他相关的保障，就是说如果你让患者既病看得好，服务质量又好，付费又少，你让医生喝西北风？我觉得现在医患关系之所以紧张，核心还是我们的现有制度，主要还是这两方处在利益冲突的位置。所以有一本书不知道大家看过没有《为健康结果付费》，如果我们形成一个好的制度，实现了医生服务的这个人群的健康结果越好，医生的利益越大，如果形成这样的机制，他俩就没有矛盾，或者至少把矛盾化解到非常小的程度。简言之，核心还是利益关系问题。

　　李玲：我加一点刚才他问的问题，我很同意，还是一个激励机制，如何使病人和患者能够变成一个利益共同体，他们其实应该是共同体，因为他们共同的敌人实际上是疾病。但是我们现在不幸的，就是我们现在所有的制度设置让他们变成了对立面，而医生和患者的信息是严重不对称的，如果你让他们变成了对立面，即使我们大部分的医生是好的，但他们无论做好做错，病人的不信任是天然的，因为他不知道你好不好。所以我觉得如何做机制是非常重要的。我觉得利益方面有两种，一种是金钱的利益，一种是荣誉的利益，我觉得当医生的，特别你们受到这么多年的专业训练，进入医疗这个行业的人，应该还有一点人道主义的情怀，古希腊的名医希波克拉底2400年前就提出了希波克拉底宣言，其实就揭示了在医疗中，医和患之间是特殊的关系。所以为什么医生要有这个宣言？作为医生这个职业，他的崇高，他的荣誉感、救死扶伤得到的快乐也很重要，所以我认为可能我们需要一个综合的机制的设置。

　　葛延风：补充一下，其实很多东西我们需要考虑非常细节的东西，比如其实刚才李玲教授讲了有一点不知道大家记得不记得，就是以药养医的问题。我们现在的药品领域很乱，从生产到流通到消费，那么这个乱很重要的原因在哪里？在于以药养医，或者以药辅医的体制。由于其他的政府投入不足，包括或者补偿机制不合理，那么医院必须依靠卖药的收入来维持或者补贴运转，那么这样医院如果要想正常运转，就会产生多卖药，开大处方等等一系列的问题，那么反过来讲呢，如果我们在制度设计上稍稍做一点文章，就可以大幅度的缓解有关的问题。李玲教授举例子，说现在15%的加成，你医院想赚15块钱，必须让老百姓吃一百块钱的药。当然反过来，如果说我补贴你医院15块钱，让药品不加价，至少老百姓可以省出100块钱来，这种时候补偿机制的调整或者政府财政的投入，投一块钱可以带来几块钱成本，或者价格的降低，所以很多问题微观设计非常重要。

　　《成都商报》记者：我是成都商报的记者。刚才主持人一直讲两位老师观点一致了，没有交锋，希望我的观点能让两位老师出现交锋的情况，当然也不是我的观点，是最近我采访一个老师，刘国恩老师，他的观点对两位老师相对来说应该是一个市场化派的，我从他的角度说，我刚才听葛老师的一个结论，葛老师说绝对不能以盈利的私人机构为主导，因为这种情况不可能有好的结果。首先我不知道葛老师怎么看美国的这种以医疗制度设计，我不知道这算不算好的，不用说和中国比，和英国相对来说，国家主导的更强烈，欧洲的情况，这种相比是什么样的；其次，刘老师的观点我是这么想的，他们所谓的市场派并不是不要政府，政府要提供基本医疗保障，然后另外一个重要的责任，就是在市场的监管。像葛老师举的例子来说，大家送人去澳大利亚，商船送，如果先给钱的话死的人多，如果后给钱的话活的人多，这其实就是有一个市场化制度设计的问题，像到最后他送人送过去，活的人多，还是商船而不是军舰。说明市场化是可以的，只是一个政府监管和制度设计的问题，比如还要责任追究，比如商船害死了人，要追究责任。然后市场化，像刚才葛老师提的很多现象，比如如果病人去的话，我可以为了多收钱，我让你病更多一点，好多病多药，所以说病人和医院目标是不一致的。但是如果充分市场化之后，你可以多收钱，但是我们是一个充分竞争的社会，另外的医疗机构说我可以用更少的钱治，这种情况会使治疗价格市场达到一个平衡，当然，前期还是政府做一个公平的监管者的前提下，谢谢。

　　葛延风：谢谢你的问题。第一个关于美国的情况，美国在服务领域不是以盈利性私人部门为主导的国家，在美国所有的医疗服务机构当中，盈利性的私人部门，应该占不到30%吧，李玲教授？

　　李玲：没有那么多，85%都是非营利的。

　　葛延风：美国的所有医疗服务机构当中，公立的，加上私人开业，比如私人机构或者非营利机构是占主导的，公立和非盈利机构这两个为主导的，真正盈利性的，登记为企业以盈利为目的的，占比重是非常少的，即美国也不是以盈利性私人部门为主导的。第二个，美国是全世界花钱最多的国家，人均一年卫生支出现在已经超出七千美元了，大致相当于英国的三倍，但是美国的公平性和卫生绩效在发达国家当中几乎是最低的，他的市场化程度可以说相比而言是最高的，但是他的公平性和绩效是最低的。

　　第二个问题，我刚才举的例子，不是市场化和非市场化的问题，核心的就是公共政策的设计要立足于尽可能的不要让相关的各方形成利益冲突，我是讲这样的一个例子。

　　第三个，你讲如果说我们让盈利性的机构充分竞争是不是可以解决问题，我觉得基本不行。因为医疗卫生服务有很多的特殊性，首先是信息不对称，比如我买衣服，一个人最少有这个基本判断，我可以选，你想蒙我不至于太蒙，我们上医院假如这个医生想蒙你的话，你几乎是一点点办法都没有，除非你是学医的或者有充分的医疗知识。第二个我买衣服可以货比三家，进行比较，进了这个店这件衣服多少钱，什么材质，再转另一家，可以比一比，但是一个病人，我骨折了，你到这个医院看了一下，能到第二个医院再比比吗？第三个问题是消费的价格弹性，我买衣服100块钱准备买一套，上衣加裤子加鞋，后来发现不行，这一件衣服150块钱超过了我的接受程度，但你到了医院，阑尾炎疼的打滚，要你200块钱300块钱你能不掏吗？所以由于这些非常特殊的因素决定了在医疗服务领域指望竞争降低服务价格提高服务质量几乎是不可能的。

　　李玲：补充一下葛部长的，倒过来讲的一点，我们所谓过去的自由选择的市场竞争的话，我想我们很容易给你举一个反例，就是你现在在世界上能找到哪个国家做是成功的，美国是市场化是最强的，但是是最差的体制：费用是英国人的三倍，但是健康绩效是排在后面的，英国是排在前面的。回头再说就是葛部长讲的例子，不是军舰运人，政府是可以购买服务部的，但是怎么买呢？因为他是得把活人运过去按活人来算，我们政府购买服务，现在美国用的是管理保健的方式，就是属于这种，按人头包给你这个医院，这一年他的所有的医疗健康就归你管了，那么一年就是一个固定的费用，比如现在的保费大概是六千美金一年，一万人每人六千这么多人包给你，相当于你总的收入固定了，然后你医院怎么治，就是怎么让你的老百姓、患者满意，通过这种购买服务是有效的，可以互相竞争，因为是总体的。如果是单向的则是非常难的，因为单向的可以造出很多需求，医疗服务的弹性空间太大了，我常说的你一个感冒喝水也能好，你到医院去给你各种血项检查，上CT，上MRI，什么都行。所以要是说我政府来买单，你医院就随便治吧。所以美国的穷人医疗保险和老人医疗保险是最好的例子，他们现在是骑虎难下，所以我在一篇文章中就指出，让政府买单的市场化更可怕，因为医疗服务的量没有办法固定，如果有办法固定就是包人头，比如你采访的刘国恩老师的观点，我们现在能不能做得到？就是我们中国能不能按包人头来购买服务？做不到，那就没有办法。按我们现在的，我们只能是按服务项目，我做一个动作，医生做一个动作就给他一个钱，那这个扩张服务量了不得。

　　我体会非常深，我最近去俄罗斯两次，他的医院仍然是政府医院，还是免费的，完全是按需分配的，尽管他们的很多单位都私有化了，但这个体制还是沿用下来了，他医院里没有人，大小医院我进去看都空荡荡的没有人，我就想起我们过去医院也没有那么多人，现在怎么那么多病人啊，当然病人都往大医院涌，所以我斗胆的问一问，咱们是不是造出很多病人来了。

　　提问：我是来自医药生产企业，我今天非常有幸参加这个论坛。刚才李玲教授讲到，她看到大多数网友看到新闻报道，第一反应是要涨价，我也是这样的。为什么呢？我从微观上讲，我也觉得是有可能药价降下来，但是服务费又涨上去了，为什么呢？利益驱使。有经济学家讲到，怎么能不造成利益驱使，就是斩断利益链，我想问李玲教授，在我们医保的改革设计中，有什么思路或者手段可以斩断了医生超量、大量用药的利益链？谢谢。

　　李玲：谢谢你，这是一个非常好的问题，也是一个很关键的问题，我想还是得回顾一下，就是我们现在所说的以药养医这个制度，其实我们50年代就提了，当时是周恩来总理设立的，因为当时我们的医院是公立医院，我们的药企也是国营企业，当时就是靠政府大量的补贴药厂，生产出低廉的，高质量的可信赖的药品来补公立医院，然后我们过去大量的人是没有任何所谓，我们现在说的保险或者保障，实际上就是政府提供的低价的福利性的举措，首先保障药很便宜。

　　那么过去所谓15%的提成加流从50年代开始的，那么为什么过去的医生没有拼命的这样？因为过去我们的公立医院是没有处理剩余的权利，就是他所有挣的钱得交上去，他用的钱上面拨下来，所谓你们现在讲的收支两条线，所以当时就没有这个情况。我们改革开放以后，第一个阶段就是放权让利，所谓的放权让利，就是我也不给你投钱了，然后你自己挣吧，挣多少你能发多少，能花多少，所以这个15%的提留加成就成了他的意义了，这就是为什么愈演愈烈这个问题。所以我们现在斩断并不是把药房分出去，斩断的是医生的收入和药品的收入分开，如果不分开，你这个利益是没有办法的，你药房开哪去？尤其现在信息化以后，都能统计你开了多少他的药，那个钱照样，什么红包回扣的照样能拿到你手上。我这一次在框架里面其实提了这个问题。第一就提了斩断利益链，提到对基本医疗的药品，政府要组织定点生产采购，要配套，前一阵我们发改委不是不断的降药，最后降了23次，便宜药一降就没了，就是因为没有配套的措施。所以现在定点的组织生产采购，产供销一体化，就是保证这个政府提供的基本医疗服务，有基本廉价的国产药品相配套，这样再加大政府对公立医院日常运营成本的投入。这个时候，我觉得又回到你的问题，医生是关键，我一再讲，我们的医改最关键的是医生，医生你要给他一个体面的收入，还有我觉得我们对医生的保障制度不够，医生的住房，他的孩子的教育，他自己提升再训练的过程，这全是应该给他提供的。如果你有一整套好的给医生的福利和保障制度，工资我觉得只是其中的一个部分，你现在让我们的年轻小医生毕业，你说在北京他得开多少药才能买得起房啊，所以你得把这个给斩断了。这个真正的就是说，你让医生衣食无虑，并不是很奢华的生活，衣食无虑才能履行你政府给他的职责。

　　提问：我第一个问题问问葛部长，第一个，就是刚才您讲到的美国的医疗机构有85%都是非营利的，然后另外一个方面说到美国医疗的效率实际上是不高，而且公平性方面不太好，那有的人就会问到这个问题，说是不是这个正好说明我们不应该发展非营利性的医疗机构呢？他的非营利性机构占那么高的比重，最后他的结果并不好，那我们能不能直接从这个得出这么一个简单的结论，然后来我们中国实行呢？我不知道您是怎么看的。

　　另外一个我不是问题了，就是想对李老师刚才的话做一个补充，我很赞同李老师刚才提的管理保健，这个可能是一个办法，但是我想补充两点，第一个，管理保健的话，可能有一个难度，就是衡量，你就要衡量最后的产出，就是健康。这个健康的衡量是一个很难的问题，就像刚才葛部长讲到的例子，就是说英国把人输到澳大利亚，那你可以说按到岸的人头来付费，那这样的话这是一个很简单的结果，你是可以这样做的。但是医疗最后的效果，你要从医疗来看的话，健康怎么衡量是一个难题。另外一个，也涉及到一个选择的问题，就像刚才的英国，如果你只是按到岸的人头来付费的话，他可能就选择强壮的人上船，所以结果就是那些强壮的人都上船了，运过去了，老弱病残的留在了英国国内。在医疗上也是，你要打包管理的时候，最初就不能让他有这个选择的空间，或者是如何分配，是按地域或者是什么样一个客观的分配，然后这样子来进行打包，进行管理的话，那最后的结果才是我们希望看到的结果，这是我一点补充。

　　葛延风：我回答你的问题，是这样的，美国的数字大概是盈利性的机构将近20%，80%多的是公立医院加非营利医院。不能够得出你说的那个结论，从其他的国家情况来看，英国特殊，英国是除了医生以外，医院这层95%以上的都是公立医院，然后像在德国，是非营利医院占的比例也很大，德国大概是公立医院占到一半左右，非营利医院占到40%左右，盈利医院占到10%左右，这个跟应不应当发展非盈利性机构无关，而相反是说盈利性机构占的比重越大，通常问题越多，是这样的含义。

　　李玲：我补充一下，我们的雷晓燕是我们中心新进来的教授，她真的是学卫生经济学的，刚从UCLA（美国加州大学洛杉矶分校）毕业的，所以她的问题很专业。我觉得盈利和非盈利不是说不能盈利，盈利和非盈利的差别是有没有分红的权利，就是利润不能分红，他的运行机制是没有变化的。那么为什么美国和主要的西方国家，甚至全球都是以非盈利性为主体的，第一就是阿罗在60年代写的文章，他就谈到“利润是否认信任的信号”，医患关系里面，医和患的信任关系非常重要，如果他进来了这个医院，他知道你是盈利性医院，是从他身上赚钱的，哪怕你给他提供最好的服务、最切合他的服务，他也是不信任你的。所以非盈利不能分红，但他可以是盈利的，他赚的钱得用于他的医院发展和回馈社会，所以给他一种信任关系，这是其一。

　　第二个，你刚才补充的问题其实我觉得确实非常专业，这也是为什么我一直不是很同意刘教授的观点，就是因为保障保险体制做好最好就是美国的管理保健，让保险公司和医院签合约，就是包人头，但是包人头还有一个健康指标，我给了你六千元一年，那我就提供最低质量的，最低的成本的，确确实实在美国的是这样的，尽量的推委病人，不给你治。我在美国生孩子的时候住了一个星期的医院，但等到管理保健流行的时候生完孩子只能住24小时，即正常的孕产妇生完了孩子24小时就得出院，这样就可以节省成本。后来出了很多医疗事故，克林顿总统当时颁布总统特别令，一定管理保健公司要包48小时。所以从激励机制来说，管理保健公司低成本，尽可能的用低成本提供服务，能不提供的就不提供。第二就是他挑健康的人，所以这也是在美国争论很大，就是你管理保健公司效率高，你包的都是健康的人，你的老弱病残都给留下来了。所以归根到底，其实我们还是回归到当年苏联建立的全民医疗制度，这个是比较有效的制度，因为是不让他有经济的激励机制，而且是按地域按人口分配；而且当时是一个长期合约，也就是说从现在开始，从婴幼儿的保健开始，我做的越好，未来的疾病越少，健康的绩效越高，也没有太多的利益的驱动。我一谈到这种话，很多人又把我贴上大政府的标签，我们现在谈的是基本医疗保障，是普惠性，是面向全民的，我们还有一部分有支付能力的人，可以充分的鼓励盈利性的医院，或者是非营利性的私人医院，他们可以提供差异化的，高端的服务，你只要有支付能力，你就想有什么样的享受都可以，这个是完全可以开放的，我们要有一个多层次体系，这次在医改方案里面也体现出来了。

　　葛延风：我也补充一下，其实我主张，比如说在我们整个医疗服务领域，应当是政府主导或者是公立医院为主导，但是公立医院为主导，并不意味着所有的事都政府决定，一点市场机制没有。比如人才机制上，我们完全可以广泛的引入竞争性的人事制度，比如我们医院是公立的，是政府投入的甚至是政府办的，那么政府对他的服务目标，财务状况包括服务质量价格等等都进行严格的监管，但是我们医生、护士可以是充分竞争性的，这个市场是充分放开的。我的一个科室需要几个专家、几个医生、几个护士，这个岗位是向全社会公开的，你通过竞争来了这个岗位，干得好了咱们继续签约，以后还可以不断的加薪、提职；干不好了，老百姓不满意或者经常出医疗事故的，那就走人。通过这种制度，可以在很大程度上调动医生的积极性。

　　主持人章敬平：给最后一个提问的机会。

　　提问：李老师您好，我们一般认为公平效率不可兼得，那么我们医疗卫生领域呢？我想人人应该享有医疗服务，但是是否公平就意味着享有均等的医疗服务？我觉得这个可能不一定吧。因为我觉得医疗卫生资源应该给最需要看病的人，即使是政府投入的也要考虑这方面的信息，那么如何来判断谁是最需要最该看病的人呢？如何披露信息，或者是通过一种什么机制、制度，让他们大家自己有这样一个动机反映自己真实的信息、健康状况？

　　您刚才谈的信息化和东方的一个传统，那我想听一下您在操作方面的进步的理解。

　　李玲：这是一个很好的问题，我同意你的观点，我觉得实际上我们医改方案是要兼顾公平和效率。我想我们现在，改革开放30年以后，我们有七大医院的微观效率是非常高的。像美国是比较市场化的医疗体制，他的平均的回报率是3%，就是利润率是3%，我们中国的医院，你们各位从医院出来的都知道，回报率也是非常高的，所以如果从这个层次上衡量微观效率是非常高的。但是我觉得我们这个医改可能着眼点恰恰是要兼顾公平，因为我们过去从78年以后的改革是比较注重效率，那么我们现在怎么能够使公平和效率统一，那么具体到基本医疗服务这个层次，应该按需分配，按照疾病的严重程度，按照需要来分配，而不是按照支付能力。

　　那么这个我觉得我们是很大程度上可以借鉴英国的经验，因为英国有一个固定的政府每年8%的投入，这个资源肯定是不够的，那么他怎么配置这个资源？他有专门的管理机构，每年都在做优先次序排列，第一优先的病人到医院立等够可以得到最好的服务，这是根据社会效益来做的，而不是根据病人的偿付能力来做。我觉得这些都是我们进一步要用的手段，就是说这个资源我们如何来把它用的更有效率，这其实是如何兼顾公平的同时，同时考虑到效率，让最需要的人得到最应该的。其实我们改善了最需要人的健康，体现的是社会效益的最大化，这个就是我们资源利用的最有效率的。

　　而关于信息化，我觉得信息化能帮助这个信息的披露，也就是其实我在文章里面谈到的，我们医院的管理要突破现在很多的潜规则，我觉得公开的信息是非常重要的。包括财务的信息、管理的信息、提供服务的信息，这样才使得政府提供的财政投入真正的能够使老百姓得到实惠，让老百姓得到价廉物美的服务。

　　主持人章敬平：按照第五届中国经济展望论坛的模式化的要求，结束今天的讨论之前，请两位嘉宾对2008年的中国发展每人说一句话。

　　葛延风：我希望中国2008年发展的更好。

　　李玲：我希望08年老百姓能享受到比07年便宜的医疗服务。

　　主持人章敬平：非常感谢两位嘉宾、各位同学、各位来宾以及新闻界同行的关心和支持，感谢大家用集体的参与和智慧，让这一次论坛变成一次团结的、胜利的论坛。

　　李玲：和谐的论坛。