政府直接提供还是购买医疗服务

　　特约评论员 顾昕

　　无论是财政增加投入,还是公立医疗保险提高筹资水平,总之政府有了更多的钱。问题是,政府究竟应该直接提供还是购买医疗服务?在2007年的全国两会上,一些代表曾提出,新医改方案应该根据不同地区的情况,兼顾政府提供和政府购买医疗服务这两种方式;在经济发达地区,可以更多地考虑政府购买,而在落后地区则要更加注重政府提供。

　　政府提供医疗服务,我们最为熟悉,也最令人头痛,就是事业单位模式。政府财政拨款,直接建机构雇人,为民众提供医疗服务。简言之,"养供方"。事业单位模式是计划经济体制的遗产。所有公立医疗机构,都是一个大的行政等级体系的一份子,其管理者拥有特定的行政级别,所有的正式雇员在人事管理制度上都是所谓的"干部"。主管机构,既是资源配置者,又是业务监管者,还是人事安排决策者,有时甚至是所管机构的运营决策者。最近,在医疗领域流行一种所谓"收支两条线"管理,即公立医疗机构可以收费,但是所有收费均需上缴,然后主管部门把缴上来的钱再加上财政拨款,根据综合平衡以及各种复杂考核的结果,再下拨给各医疗机构。

　　在这样的体制下,医疗机构的管理者绝对会眼睛向上看。在"收支两条线"的管理体制下,主管部门手中掌握着五颜六色的指挥棒,医疗机构为了多拿钱,自然会围着指挥棒转。主管部门把各种大权集于一身,难免会滋生官僚主义甚至腐败。在计划经济时代,这样的游戏发生在几乎所有的社会经济领域,但这样的游戏带给我们的绝对是社会公害。

　　实际上,在发达的市场经济国家,也有很多公立机构,包括医院和社区卫生服务中心等。但同我国不同,这些公立机构不是行政体系的一部分,而是独立的法人,由董事会或理事会控制。它们要同民营机构相竞争,而其管理者乃是职业经理。他们更加关心其业绩,以便在职业经理这个劳动力市场上具有更大的竞争力。出资建立这些机构的政府会派人进入公立医疗机构的董事会,影响其战略决策,以期符合政府的施政目标。政府也可以通过不与这些机构签订合同、或者不予续约,来迫使公立机构更多地追求"社会公益性"。

　　这就是政府购买服务的基本思路。在这一思路下,政府购买服务一般不限于公立机构。不管是公立还是民营,不管是营利性还是非营利性,只要医疗服务机构满足政府要求,按合同办事,政府就可以同它们签约或续约。

　　我接触到的不少政府官员甚至一些学者,对此感到纳闷:政府自己办了公立医疗机构,总之要给它们钱,通过合同给钱和直接拨款,结果不是一样吗?但是,政府购买模式,至少有三大优势:第一,促使公立医疗机构同民营医疗机构展开竞争,提高其工作效率。第二,更为有效地配置有限的公共资源。在那些民营资本愿意进入的地区,例如大城市,政府就没有必要建立很多公立机构。第三,政府可以担当超然的监管者角色,而不必像原来那样,整天为公子爷(直属机构)的不良表现而头痛。

　　因此,在很多发达国家和发展中国家,政府购买公共服务,包括医疗服务,成为公共管理变革的核心。从政府直接提供服务,到政府购买服务,是我国政府转变职能、实现服务型政府的关键环节之一。这一公共管理模式的转变,同一个地区经济是否发达无关。不发达地区,无非是政府购买的金额小一些罢了。当然,如果实在小,以致购买服务的交易成本凸显出来了,直接提供也不失为一个权宜之计。