TPA发展之困：现行医疗体制下寻求风险共担

　　俞燕

　　在中国特殊的医疗体制之下，虽然健康险发展空间广阔，无论是专业健康险公司，还是TPA，均举步艰难。对于TPA来说，如何在现行医疗体制下寻求与医疗机构的合作，建立风险共担机制，是其面临的主要课题。

　　鹏瑞首席执行官傅志国指出，目前国内的健康险存在理赔额度低、次数高的问题。此外，相关医疗和理赔数据比较缺乏，风险管理技术落后，相关人才缺乏，还不能满足发展的需要。有业内人士认为，健全的医疗服务网络决定着健康险的风险管理水平和服务水平。

　　对于中国医院普遍存在的过度医疗和过度用药问题。傅志国坦言，与医疗机构的合作，是目前的一大挑战。“我们希望通过与医疗机构的合作，达到双赢，而合作的一大重要基础是建立完备的IT系统。”据介绍，鹏瑞已搭建针对中国使用的IT系统。

　　欧洲最大的健康保险公司DKV董事Messemer则表示，目前中国门诊方面的医疗保险体制有待完善，如何开发门诊方面医疗费用领域的产品，以及与医院建立医院网络，是其下一步的工作重点。

　　傅志国坦言，鹏瑞如在中国顺利发展，形成一定的规模经济非常重要，但在初期，主要针对贵宾病房的高端客户提供第三方管理服务。据了解，一些保险公司和医疗机构正在与其接洽，以谋求建立合作关系。

　　由于TPA作为新型中介管理业务尚属创新，目前还存在法律和监管等制度“空白”。据了解，目前国内的此类公司多以咨询公司名称注册，并不在保监会的监管和审批之列，目前亦无TPA的相关法规。傅志国介绍说，鹏瑞即是隶属朝阳区商务局监管。

　　据了解，印度的TPA则由其保险监管部门监管，并出台了专门的《健康保险第三方管理监管条例》，把其作为保险中介机构加以监管。此前中国保监会主席助理陈文辉曾公开透露，保监会正在制订关于开展第三方管理业务的监管法规，把第三方管理业务纳入规范管理的渠道和范围之中。在正在修订的《保险法》中，也将为第三方管理提供相关的法律保障。