外资保险抢滩第三方医疗管理

　　俞燕

　　发展空间广阔的健康险领域，正在吸引国际保险巨头以各种途径进入。昨天，瑞士再保险公司（下称“瑞士再”）在北京宣布，成立一家专门经营第三方医疗管理业务的子公司鹏瑞咨询服务有限公司（下称“鹏瑞”）。

　　无独有偶，下周一，美国最大的健康险公司WellPoint将在上海成立康众保险咨询服务公司，为中国保险公司提供第三方管理服务（TPA：Third Party Administrators）。第三方管理公司，正成为外资巨头们快速进入中国健康险市场的一枚棋子。

　　外资盯上TPA

　　在健康险经营中，由于医院、被保险人和保险公司处于需方与付费方相分离，保险公司与医院在医疗服务费用方面存在天然的矛盾，第三方管理机构应运而生。

　　所谓TPA，是为保险公司开展的医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介机构，最早发端于美国，已成为发达国家健康险市场的重要组成部分。

　　鹏瑞首席执行官傅志国介绍说，作为TPA的鹏瑞并不销售保险产品、不承担保险风险、不收取保费。保险公司把医疗服务管理及理赔处理外包给TPA，支付固定比例的管理费用，可以有效控制健康险业务的运营管理成本。被保险人接受医疗服务时，TPA对网络医院实行预授权管理和费用结算审核，与医院直接结算医疗费用，在一定程度上可约束医院及医生的医疗服务行为，有效降低医疗费用支出。对于被保险人来说，则可简化理赔流程。

　　目前，国内尚无由保险公司成立的TPA，保险公司与TPA的合作亦在探索之中。2006年保监会发布的《健康保险管理办法》中规定，保险公司应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理。中国保监会主席助理陈文辉此前曾表示，采用TPA模式，可改变保险公司过去开展单纯风险承保业务的状况，拓宽了业务渠道和扩大覆盖范围。

　　外资的健康险经

　　具有千亿元市场潜力的中国健康险市场，吸引着外资巨头们纷至沓来。瑞士再亚洲部首席执行官潘瑞康雄心勃勃地表示，鹏瑞的目标是帮助中国的医疗保险行业实现巨大的增长潜力，并协助国内的保险公司创造利润。

　　与瑞士再借路TPA力拓中国健康险市场做法不同的是，欧洲最大的健康保险公司DKV健康险公司，则通过参股人保健康险公司，成为首家参股国内保险公司的外资健康险公司。据了解，英国PUBA健康险公司亦正在接洽合资公司的合作伙伴，有望于今年筹建合资健康险公司。美国WellPoint也将在北京成立代表处。