浙江“临安医改”路径调查:“药房三方共管”

　　王世玲 “医药分开”思路影响着整个药品流通体制的改革。

　　浙江临安模式借助第三方电子商务全程“渗入”，意在让利给医院并最终让利给患者。而江苏南京模式以政府集中采购取代各医院“各自为政”。但药价降低的主旨背后，仍然绕不开“医药分开”这个结。

　　“2007年我们增收了30多万，其中10%让利给了患者。”4月15日，浙江省临安市锦城街道社区卫生服务中心(下称锦城社区中心)王柄江院长高兴地说。

　　王柄江所在的社区卫生服务中心在浙江首先试行了“乡镇卫生院药房管理模式改革”，采用了“药房三方共管”方式。

　　2007年6月，作为浙江全省试点，临安锦城社区中心率先在政府支持下改革。

　　该模式已得到杭州市卫生局和浙江省发改委认可，今年将逐步向杭州社区卫生服务机构(乡镇卫生院)推广，试行成功后，有望推广到全省。

　　和其他地方医改探索一样，“临安模式”的思路也指向了药品流通环节。

　　但与南京“药房托管”、连云港“限定利润统一配送”等模式不同，以“三方共管”为核心的“临安模式”呈现出不同特点，即第三方电子商务全程“渗入”，改变了现有社区药品流通的既有利益格局，传统医药商业企业或经营企业的“卖药”利润部分转移到了医院，医院在获得“正向补偿”的前提下，让利给患者。

　　新医改始于社区，社区“医药分开”思路影响着整个药品流通体制的改革。

　　“药房三方共管”模式

　　黄林忠所在的卫生站，隶属于王柄江“掌舵”的锦城社区中心。由于目前县级以下医疗机构不参与政府统一招标，乡镇医疗机构和卫生站与医药商业公司的议价谈判能力很低，一般是按发改委定的最高零售价卖给患者。社区和乡镇卫生机构药价普遍高于县级以上医疗机构及零售药店。

　　相比市属或县级医院，乡镇医院在提供医疗服务技术水平上，显然没有竞争力。如果再添入药价高这一因素，多数乡镇医院难以为继，普遍处于亏损状态。

　　“当医院本身生存都存在问题时，很难让其让利患者。”临安市卫生局副局长杨建林坦言，当听说王柄江进行药房采购管理模式创新时，他表示支持。

　　上述两方商量出了一个新模式，即“药房三方共管”。三方分别指锦城社区中心、康锐大明和浙江海虹控股医药电子商务公司(下称海虹)。

　　基本思路是，在保持锦城社区中心药房隶属关系、产权、人事关系不变的前提下，中心在药事管理事项中保留药物品种的选择、采购询价和终端销售权，康锐大明负责全部药品的采购、配送，并参与药房的库存管理，海虹则负责提供生产企业、药品价格信息，参与药品采购系统和电子商务平台的管理，并介入医疗机构的货款支付管理。

　　具体做法为，社区中心根据原有的历史药品采购价和医药商业企业现有的进货价进行比较，来确定医疗机构药品采购价，同时也通过海虹医药电子商务向全国药品生产企业询价，最后确定药品采购价格，也就是采用三方价格比较，对药品采购价实行择低选择。

　　同时，构建直接采购模式，由配送商(康锐大明)直接配送。

　　“由于能够进到低价药，2007年医院就不亏损了。”王柄江脸上浮起了笑容。

　　锦城社区中心采用该模式不再亏损的原因有以下几点。

　　首先，利用海虹电子商务平台，王柄江能“看到”同类药品的全国最低价，并通过这个平台全程参与药品采购的“询价”和购买决策中。

　　其次，康锐大明等药品经营商转型为“服务商”，即以前是卖药品赚差价，现在只赚取5%配送费，从而给医疗机构留下了利润空间。

　　“尽管要付给5%配送费和2%结算费(付海虹公司)，但仍比传统采购药品方式合算。”王柄江说。

　　另一个好处也被王柄江感受到了：“医院融资成本也降低了。”

　　上述提到的“海虹公司介入医疗机构货款支付管理”的核心内容是，由海虹控股集团公司进行银行信用担保，医院进药货款先由银行“打给”生产企业，三个月后，医院再把钱“还给”银行。

　　通常医院作为普通融资者，融资成本在9%以上。这种模式下，社区中心整体融资成本降低5.2个百分点，这也为医院节约了成本开支。

　　最后，由于药品配送及时，医院不需要大量存放药品，实现了零库存。如相比往年库存占用资金180万，现在该中心只需60万药品库存量即可满足日常用药需要。

　　在此前提下，王柄江道出了“让利患者”的逻辑链条：医院以更低价格进药，只要不高于国家最高零售价卖给患者，医院就可以获得更多药品收入。与此同时，医院让渡出部分利润，使得患者看病费用降下来。

　　“我打这瓶消炎药花25元，而在县医院，同等药花费是50元左右。”新溪村一位姓金村民对记者表示，因为价格因素，他就近在社区打针看病了。

　　当地的卫生统计数据证明，锦城社区中心1-11月份中心药品实际零售额为8909561.53元，按照国家规定，乡镇卫生院药品最高零售价格为9775530.27元，实际让利给老百姓865968.74元，让利率为9.7%。

　　对接社区医改国家方案

　　从目前公布的新医改方案框架看，医改的八个方向中就提到了“信息”。

　　“所有购买信息都能被药监部门实时看到。”临安陈家坞社区服务站沈平南医生表示。一位当地政府部门人士表示，而锦城社区中心等“临安模式”的采购药品是完全通过网上实现，政府同时能够实时监测到任何交易。

　　“万一出现类似欣弗事件，可以迅速找到药品流向。”临安市食品药品监督局稽查大队大队长分析，目前基层监管人员和经费都处于短缺状态，此前农村药品质量安全一直是监管部门难啃的骨头。

　　当地主管部门还看重“临安”模式的另一个特点：可以“对接”社区卫生改革的国家方案。

　　“收支两条线”和社区用药定点生产、统一采购配送为核心的药品流通新模式是新医改方案中社区卫生改革的关键。

　　“医院药品收入存入了共管帐号，通过这个手段，卫生部门能够掌握医院进药等信息流，为收支两条线实施奠定了基础。”杨建林表示。

　　此外，“临安模式”中银行信用结算的运用、第三方电子商务平台的运用、政府监管的实现、药品品种、价格信息的了解掌握、相关数据的积累等一系列工作成果，使得卫生管理部门能有效收集整理当地的用药信息，为未来形成符合临安当地用药习惯的社区卫生服务中心用药目录奠定了基础。

　　尚未完全实现“医药分开”

　　尽管有上述种种特点，但当地执政者对此模式的利弊保持着清醒的头脑。

　　从现实看，“临安模式”虽然切断了厂家医药代表与医生之间的直接关系，但仍未触及根本性的、深层的体制问题，如药房的法人地位、产权、人事关系均未改变，药房的收入与社区卫生服务中心的经济效益之间仍然存在较大关系。因而还存在开大处方的动力。

　　“其实就是把医生口袋里的钱转移到了医院口袋里。”当地一位观察人士评价。

　　同时，该模式只适用现有体制。

　　按现在国家药品定价政策规定，县级以上医疗机构卖给患者的药价，限价加价15%左右，导致医院喜欢买高价药；“临安模式”医院购买低价药的动力在于，县以下医疗机构药品加价率幅度可在30%到60%之间(只要不超过国家最高零售价)，买进更低价格的药对医院有利可图。

　　但如果未来社区卫生机构(目前乡镇卫生院普遍改为社区卫生服务中心)实行药品“零差价”，“医院购买低价药的动力何在？”

　　另外，低价原则下，药品质量如何保证？同时，在低价原则下，如何和医生的用药习惯衔接？该模式中，部分药品的替换不符合医生的用药习惯，在当地引发一些意见。

　　“医院是利益最大化了，但如何保证就一定让利患者，或者让利幅度该怎么确定？”一位当地分析人士指出。 (来源：21世纪经济报道)