看病的可及性、公平、价格

　　医疗体制改革必须考虑到三个关键问题：看病的可及性、公平、价格。可及性表示有基本的医疗机构，公平就是要缩小城乡差距，价格则要让老百姓能接受

　　要想搞好医疗体制改革，需在城市和农村分别找到一个切入点，以便可以顺利进行下去。

在农村，由于目前报销比例低、范围窄、手续繁琐等因素制约，农村医疗合作体系功能要想很好地发挥尚需时日。因此，首先是改善农村医疗机构的基础条件，保证留得住人才就行。在城市则是要建设好社区医院

　　在中国医疗卫生体制改革总体方案仍未有明确时间表之际，卫生部部长陈竺不久前表示，我国卫生事业发展总体上严重滞后于经济和其他社会事业发展的状况还没有根本改变，医药卫生工作面临新的严峻挑战，深化医药卫生体制改革势在必行。

　　此次改革中，农村医疗卫生改革更是处于风口浪尖。

　　“眼睛向下，面对基层。”这是全国人大常委会副委员长、北京大学医学部主任韩启德的一贯主张。上世纪60年代，韩启德从上海第一医学院毕业后，分配到陕西省临潼县一个公社卫生院当“赤脚医生”，在农村一呆就是10年。在偏远落后、缺医少药的西北农村，韩启德全身心投入到医疗实践中去。

　　韩启德在“我国农村卫生保障制度战略研究”课题成果会上如是评价：“要为中国农村卫生提出切实可行办法，不是简单的事。”

　　从2005年至今的3年间，韩启德多次提出医改建议并详细阐述了医疗体制改革路径，《第一财经日报》由此整理成文。

　　市场化不是医改重点

　　《第一财经日报》：我们去一些农村调研采访，发现最近几年国家在乡镇卫生院和疾病控制机构建设上投入不少，但有的地方楼建起来了，设备有了，合格的大夫却没了。如何建立与完善专门的卫生工作者的培养和培训体系呢？

　　韩启德：在卫生工作中，最重要的因素是人的因素。新中国成立后，特别是改革开放以来，医学教育飞速发展，培养了大批支撑世界上最大规模卫生事业（覆盖13亿人口）的高素质卫生人才。而今，广大人民群众对医疗卫生服务的需求发生了根本性变化，但医学教育有些跟不上形势发展。

　　比如，在我国一半以上人口聚集的广大农村，合格的卫生人才还很紧缺。为解决看病难、看病贵问题，国家大力发展社区卫生服务，但社区卫生机构房子修得再漂亮，如果没有合格的医疗卫生人员，老百姓仍然不会光顾。另外，目前全国医学院校的在校学生达到140万人，但有部分学生学医多年后去了药企，从整体来看，不足与浪费并存。

　　目前迫切需要解决基层特别是欠发达地区农村公共卫生的编制不落实、人员素质差以及日常运转经费不到位的问题。“非典”以后，国家对公共卫生体系投入非常多，现在大部分已经变成了房子，如果只有房子在那里，实践证明是运转不起来的。现在最大的是三个问题，一，基层没有编制；二，有的人员素质太差；三，日常运转没有钱。

　　《第一财经日报》：从财力上看，政府很难把目前公立医院正常收入与支出的缺口部分都包下来，必然涉及公立医院的改制或去留问题（或者涉及如何划分不同性质“服务包”的问题），一些人也把医院改革列为医改的核心，如何看待这个问题？

　　韩启德：市场化不是医改重点。以前政府给医院补贴，但是后来这项措施取消了。为了弥补医院的成本，国家给了一个政策，就是药品可以加价15%，作为医院的收入。实质是政府给医院的补贴，以药价的方式转嫁到了病人的头上。

　　医疗体制改革必须考虑到三个关键问题：看病的可及性、公平、价格。可及性表示有基本的医疗机构，公平就是要缩小城乡差距，价格则要让老百姓能接受。

　　要想搞好医疗体制改革，需在城市和农村分别找到一个切入点，以便可以顺利进行下去。在农村，由于目前报销比例低、范围窄、手续繁琐等因素制约，农村医疗合作体系功能要想很好地发挥尚需时日。因此，首先是改善农村医疗机构的基础条件，保证留得住人才就行。在城市则是要建设好社区医院。

　　政府采取多项措施保障中国卫生服务的公平性和可及性：一方面，加强卫生科技研究，国务院印发的《国家中长期科学和技术发展规划纲要》，将出生缺陷防治、城乡社区常见多发病防治、心脑血管病、肿瘤等重大非传染疾病防治以及中医药传承与创新发展等，作为今后科技发展的优先重点；另一方面，加强卫生政策研究工作，启动和推进医药卫生体制改革。

　　《第一财经日报》：最近一两年关于医疗改革的讨论很热烈，但其实如你说过的，从上世纪90年代开始，政府一直在探索建立符合中国国情的医疗体制，出台了不少文件。你对这个阶段的改革和探索有什么思考和总结吗？

　　韩启德：谈到医疗体制改革，社会上实际上有一种误解。好像现在才要开始医疗体制改革，其实，从上世纪90年代开始，政府一直在探索建立符合中国国情的医疗体制，出台了很多文件，也做了大量的工作，取得了很大的成绩。

　　当然，现在看病还比较贵，这确实是个问题。为此要保持政策的连续性，强调继续贯彻1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》、1998年的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以及2000年八部委的《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》的精神。

　　新的改革措施要注意和这些文件相衔接。如果回过头去把这些文件再翻开来看，目前碰到的问题在这些文件里面都已经提到。

　　我认为现在不要什么都从头来。很多问题以前都提到了，但是做得确实不太好，没有找到非常好的突破口，因此推进不力，再加上又碰到一些新的形势发展和问题。

　　三方面改革齐头并进

　　《第一财经日报》：能否说，随着社会发展变迁，医改越来越和整体经济社会体制改革紧密联系在一起？长期来看，医改需要整体改革哪些支持或配套才能更好地达到目标呢？

　　韩启德：医疗费用增长的幅度超过人们收入的增长幅度。“看病贵”是确实存在的一个很严重的问题，这个问题的存在有很多方面的原因。比如医疗技术的发展，医院的技术设备好了，这些设备需要高昂的价格来支撑；药品流通领域的问题；医院药品加价的问题；大型仪器的检查使用问题等。另外，政府的卫生投入比例在1980年时占36％，2001年只占到15.5％；社会承担的费用也在不断下降，个人承担的费用则由以前的40％上升到60％，这也在一定程度上导致了“看病贵”的问题。

　　看病难问题很突出，看病不公平的现象，现在也比较明显，看病城乡差别很大，农村医疗卫生水平很低，卫生费用中70％～80％投入到了大城市中，其中又有70％～80％投入到了大医院中。很多大医院开设了特殊病房、特需病房等，这些病房的费用很高，医院可以收取更高的费用；这就是一种看病的差别，虽然现在这种差别不可避免，但我们应该努力缩小这种差距。

　　要着力改革医药生产和流通体制，切实采取措施降低药价，当前可以重点采取下列措施：规定主要药品，特别是医保目录药品的参考价格和最高售价，严格限制价格主管部门单独定价的项目，利用国际公约降低进口药品的销售价格。

　　严格新药审批制度，坚决拒批仅仅改头换面的“冒牌新药”，建立新药审批的外部监督机制；减少药品流通环节，引进现代物流概念，推行药品集中配送；医院的药品收支要单独列支，完全公开透明；完善有关法制，严厉打击行贿受贿、医生开方提成等不法行为。

　　《第一财经日报》：你曾谈到医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制这三方面的改革应同步展开，那么具体可能展开的关节点有哪些呢？

　　韩启德：医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制这三方面的改革是相互影响、相互牵连的，必须统筹兼顾、同步展开。如果说其中的一个方面改革，甚至一个方面改革中的某个环节单头突进，会受到周围条件的牵制，最后是搞不成的。所以医疗卫生改革之难也就难在这个地方，现在应该强调三个方面的改革统筹进行。

　　在城市医疗卫生体系当中，政府的首要任务是制定科学的区域卫生发展规划，合理分配医疗资源。当前的重点应该是大力发展社区卫生服务，而社区卫生服务能否得到迅速和健康发展的关键是准确定位：要使社区医疗逐渐成为基本医疗保险的“守门人”，在这个问题上曾经有过很多犹豫，因为这是非常难做到的，世界各国有不同的经验。但是考虑到目前我国的情况，我认为还是要向这个方向努力，尽管目前的社区医疗服务做不到“守门人”的角色，但必须从现在起朝这个方向努力。

　　必须坚定不移地实施广覆盖、低水平的医保政策。要尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民，这不仅是实现社会公平的基本要求，也是完成医疗与医药体制改革的基础。

　　在新型农村合作医疗的推广工作中，一定要鼓励创新，要根据不同地方的实际情况，由农民群众自己来决定，采取合理的筹款机制、支付机制和管理模式。

　　与此同时，要完善制度，制定具体标准，把医保坚决控制在基本医疗保障的水平上，达到这个目标的难点在于控制费用。根据当前的现实情况，有效的办法是将控制费用的任务落实到医院，由医院按照负责医保人群的数量来承包总的费用。

　　总量控制、结构调整

　　《第一财经日报》：目前众多生产和科研水平都不高的药厂却分割着卫生总费用中很大一块，而合理的医疗费用（如医生报酬）却无法正常反映其价值。医药生产和流通体制这种矛盾现象如何改变呢？

　　韩启德：“以药养医”，以药品收入为最主要的收入来源。不能说是一点没办法，政府也做了很多事，比如总量控制，医院今年收入跟去年收入不能超过多少，要限制。另外，药品15％的加价是可以去掉的，（加价）去掉了以后的问题就是医院怎么活。

　　医药分离，我觉得在中国目前的情况下不可行。为什么？除非药店里有药剂师，我们现在药店里是售货员，不是药剂师，哪来那么多药剂师？不管怎么说，现在我国的市场还不规范，药店本身就是流通领域。说实在的，医院在药品上还比较负责的，药如果乱卖，医院的名声也下去了。

　　以前政府给医院补贴，医院看病越多，政府补贴越多。后来这项措施取消了，于是为了弥补医院的成本，国家给了一个政策，就是药品可以加价15%，作为医院的收入，从而出现了“以药养医”的现象。药品收入一度占到大型医院收入的60%，现在依然能占到45%。这也是造成药价虚高、导致看病贵的一个重要原因。

　　《第一财经日报》：DRG（按病种收费）在中国是否可行？总量控制的这个“量”如何确定比较合理呢？

　　韩启德：当前，我国卫生总费用的三分之二发生在医院，控制住医院费用的过快增长，就等于就控制住了医疗费用增长的一个闸口，同时，也可以推动医院管理体制和机制改革，还能为医保改革和医药改革创造好的条件。所以我建议，要对公立医院实行医疗费用的“总量控制、结构调整、按病种收费”的政策。也可以说，这是政府对医疗事业实行的宏观调控。

　　宏观调控本身并不能解决机制的问题，但是可以推动问题的解决，不仅可以控制住费用，而且能够推动一些改革。

　　为遏制当前公立医院的过度逐利行为，应立即对公立医院实行医疗费用“总量控制、结构调整、按病种收费”的政策；同时，各地政府出资，完善医疗救助体系，保证低收入人群的基本生命健康需求。

　　我认为这可以作为当前城市医疗卫生改革的一个突破口。根据现在特别是北京市作的调查研究，DRG(按病种收费)应该说是可以做的，关键是不能按照疾病价格的统计数据来确定价格，如果按照以前的疾病花多少钱，来确定现在的单病种价格，十年都做不了。前提是用总量控制作为一个标准，来推算单病种的费用，这是可以做到的。CFP图

　　韩启德

　　●１９４５年７月生，浙江慈溪人

　　●１９６２~１９６８年，上海第一医学院医学系病理生理学专业学习

　　●１９６８~１９７９年，陕西省临潼县多所基层医院临床医师

　　●１９７９~１９８２年，西安医学院硕士研究生

　　●１９８２~１９８５年，北京医学院病理生理教研室教师

　　●１９８８~１９９５年，北京医科大学第三医院心血管研究室副主任、主任、血管医学研究所副所长

　　●１９９５~２０００年，北京医科大学副校长兼研究生院院长、心血管基础研究所所长

　　●２０００~２００２年，九三学社中央副主席，北京大学常务副校长

　　●２００２~２００３年，九三学社中央主席，中国科学技术协会副主席，北京大学常务副校长

　　●２００３~２００８年，十届全国人大常委会副委员长，九三学社中央主席，北京大学医学部主任

　　●２００８年，十一届全国人大常委会副委员长，九三学社中央主席，北京大学医学部主任