拒绝“补丁”：医保三网无缝衔接猜想

　　本报记者 李?

　　眼下我国有三种基本的医保制度，即城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗。2020年左右将初步消弭城乡差别和地区差别，实现“广覆盖”的医疗保障大网，使中国人感受到它的“阳光普照”。

　　这是国家人力资源和社会保障部“统筹城乡就业与社会保障”研究中，医保子课题的初步结论。课题牵头人、武汉大学社会保障研究中心王保真教授6月21日对本报记者表示，按照人保部的部署，课题于4月初启动，计划于10月结题。目前课题组成员已完成在湖北孝感市及江苏镇江、昆山等地的调研。

　　医保子课题的研究将出具三份报告，其中的总报告将就全国范围内的医保城乡统筹提出思路和政策建议。随后人保部将进行试点；现存三项医保制度之间的衔接，以及多部委间的制度整合也可望渐次展开。

　　从制度的整合与衔接入手

　　课题组的初步调研显示，要在全国范围内实现医保的城乡统筹，难点首先在于各地的筹资水平和缴费比例不同，参保人员实际享受的医疗保障待遇有很大差别。

　　以城镇职工医疗保险为例，根据国发[1998]44号文规定，财政和个人负担比例由各地自行确定，一般企业支付工资总额的6%左右，个人在2%左右。

　　但在实际运作中，各地支付的比例有高有低；再加上缴纳医保的工资基数也因各地的经济发展水平而异，两相叠加，医保的筹资水平相去甚远??记者的采访证实，南京市和苏北的淮安市，职工医保的筹资水平大概相差一倍。

　　另一个难点在于医保基金的统筹层次太低。王保真告诉记者，目前除上海市打破城乡、实现了直辖市（省级）的医保统筹外，全国绝大部分地方医疗保障只统筹到县（市）级。也就是说，同在一个地级市，尚不能做到医保账户资金的自由流动，这使得全国范围内的城乡统筹困难重重。

　　医保管理体制上的部门和地区分割，也加剧了统筹的难度。如果撇开机关事业单位依然保留着传统的公费医疗，眼下我国有三种基本的医保制度，即城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗。

　　其中，前二者由今年3月国务院机构改革后新成立的人力资源和社会保障部负责，而新农合则归卫生部管理；部门利益和制度之间难以衔接与整合，异地就医的人员关系难以接续，医保基金无法随着人员的自由流动而接续，客观上都是将来统筹的障碍。

　　今年5月24日在武汉大学社会保障研究中心的一次课题座谈会上，王保真教授就提出要“探讨促使三项医保制度之间的无缝衔接和相关制度整合的政策思路”。

　　人力资源与社会保障部办公厅领导曾专门叮嘱课题组人员，要发挥学者的独立性，“站在全局立场，切实贯彻‘以人为本’的发展观，课题研究不要为部门说话”。

　　王保真认为，强调“统筹”，不是医保制度与管理体制简单的统一和归口，而是城乡“统一筹划，统一安排，同步发展,这也是考量决策层与管理层驾驭医疗保障与医疗卫生监管能力的严峻挑战。

　　另外，王保真指出，基本医疗保险的实施不是单纯的金融行为，其独特的实施与运行方式，现收现支的基金管理财务方式、医疗费用的给付补偿形式，使它与工伤、养老、失业等社会保险明显不同，具有特殊性和复杂性。

　　她建议，将来关系理顺后，有必要将医疗保险从养老、失业等其它的险种中独立出来，其业务管理和资金运行都由专业的医保基金管理机构单独进行。国际经验表明，绝大多数国家都倾向于或已经将医疗保险作为一项独立的计划。她还建议人力资源与社会保障部门同卫生部门发挥各自在医保基金管理方面的长处与优势，共同合作构建独立于政府行政部门之外的，非盈利性的，独立法人性质的医疗保险基金管理机构

　　横向合并先行

　　统筹城乡医保是人力资源与社会保障部“统筹城乡就业与社会保障”课题研究的一个子课题，后者包括医疗、养老、失业等诸多子课题。

　　党的十六届六中全会提出了“五个统筹协调”发展的目标，党的十七大再次提出了2020年实现基本建立覆盖城乡居民社会保障体系的重大社会发展目标。

　　今年“两会”期间，原劳动和社会保障部部长田成平表示，在实现省级统筹的基础上，部里正在调研跨省市的社会保障转移接续办法，酝酿养老保险的全国统筹。

　　而对于医疗保险来说，当务之急还是按照国发[1998]44号文规定，实行地区统筹。记者获悉，江苏省正在酝酿城镇职工医疗保险省级统筹。江苏省委书记梁保华在“两会”期间，部署了“分步走”的战略：先从城镇职工医保的做起，先从江苏省户籍人口做起。

　　王保真认为，一个地区内的医保统筹，也可以采取先合并险种的做法。事实上，与经济发展水平相适应，有些地区并不是上述三种医保制度并存的。比如，在经济发达的广东珠江三角洲地区的县市（区），新农合已与城镇居民医保制度整合与归并了；西部的青海省2007年7月实施的城镇居民医保方案，其的显著特点是：仅在城镇人口较多的西宁市和格尔木市等两个城市启动了城镇居民医保制度，农业人口较多的其它牧（县）区不需另外再建立居民医保，其城镇居民参加到新农合制度中即可。

　　“根据医保制度的国际经验，一般情况下参保人数应达到20－30万人，是制度启动的先决条件”，王保真指出：医保制度需要靠“大数法则”才能发挥抵御疾病经济风险的规模效应；我国目前的医保制度是按人群和职业特点设置的，在当前的现实情况下，根据当地的经济发展水平以及城镇化率的进展，如果经济发展快和城镇化率高，城镇人口多，则可将新农合整合到城镇居民医保制度中；若经济发展水平和城镇化率还较低，城镇人口也较少，则可将城镇居民医保制度整合到新农合制度，这既是一种切合实际的做法，也为将来的城乡统筹打下了基础。

　　这种在一个统筹地区内，先横向合并险种的思路，已经有了先行的实施者。1994年全国医改试点城市之一的江苏省镇江市，于2001年开始推进“全民医疗保障”工程，打破了原来按人群区分三种医保制度的界限，2007年已经将新农合与城镇居民整合与归并为“城乡居民”医保制度了。目前该市建立了统账结合的综合险、单建了统筹住院险、城乡居民基本险三个基本险种。

　　镇江市推出的上述三个基本险，区别只在于缴费标准和享受待遇的高低；并且各险种之间均建立了相互转换的政策接口，既层次分明，又互相衔接??所有城乡居民都可以根据自身能力和需要自主选择参保；只要有缴费能力，都可以向上一个层次的险种过渡。

　　王保真对镇江市的做法比较认同。她主张在政府公共财政投入增强、企事业单位和个人筹资能力提高的前提下，在一个统筹地区内，尽量创造条件，先将可以整合的制度归并，然后逐步将现行的县市级统筹层次提升到地级市层次，再有步骤的缩小城乡参保者的筹资标准与待遇差别，提高城镇居民和农民的医保筹资水平，打破三大制度的城乡分割、地区分割和人群分割，促使制度之间尽快的实现无缝衔接和相关制度的整合，使分散的“打补丁式”的制度，得以逐步衔接整合与完善。逐步实现基本医疗保险制度模式下的“三网无缝衔接”，从而编织出具有我国特色的完整的医疗保障体系，为最终实现不同人群都能享有政府举办的社会基本医疗保险制度的统筹目标作铺垫。

　　她透露，课题组将在调研报告的实施步骤上提出医保统筹发展的思路是：首先，从现在起，花三年左右的时间，提高医保的覆盖面,增强制度的横向公平性，实现新农合与城镇居民医保的衔接与整合；其次，从2010年起的五年内，逐步提高医保的统筹层次，在同一地区内打破人群与职业的界限，并努力缩小其差距；进而再实现与城镇职工医保制度的有效衔接与整合兼容；再次，到2020年左右，缩小就业人群与非就业人群的差距，最终实现在医保制度层面和人群层面的城乡全国统筹。使三大制度兼容、衔接与转换。

　　“‘人人享有’即人人‘公平享有’”，王保真认为，医保制度城乡统筹的目标，就是要让公民不分职业、地位、地区以及收入差别，能公平的在社会基本医疗保险制度中享受宪法赋予的权利和同等待遇。