8省25县实地调研：新农村合作医疗补偿模式将立

　　中国新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的统筹补偿方案，将出台更为规范的管理办法。

　　本报记者获悉，国家卫生部农村卫生司已委托开展“大病统筹与门诊统筹相结合”的试点研究。这是今年3月，吴仪副总理给推进新农合布置的三大课题之一，相关工作5月份正式启动。

　　近日，刚从湖北省调研回来的该课题牵头人、复旦大学公共卫生学院教授胡善联告诉记者，有关国内门诊统筹开展情况的书面调研表已经下发到各个省；同时课题组正分头在全国8个省的25县(市)进行实地调研。

　　预计整个课题在今年12月完成。届时，课题组将拿出新农合门诊统筹规范管理的“指导意见”。

　　家庭账户淡出是大势所趋

　　2003年，中国开始着手推行新型农村合作医疗制度。试点初期，为了调动农民群众参合的积极性，各地大都实行了“家庭账户加住院统筹”的补偿模式。在中西部，家庭账户的比例达80?90%。

　　实践表明家庭账户的作用有限??调查发现，各地的普遍做法是把农民的个人缴费全部或大部分划入家庭账户，农民认为看病仍然是花自己的钱，相当多地表现出“节约”的意愿，这直接导致门诊账户基金的大量沉淀。

　　安徽省卫生厅公开的数据显示，各地设立的用于门诊补偿的家庭账户中，75％以上存在资金沉淀；从资金数额来说，家庭账户的资金仅使用了19％，其余81％的资金积淀。也就是说，很多参合农民并没有使用家庭账户资金支付门诊医疗费用，从而直接影响了新农合的受益面。据统计，安徽全省4300万参合农民中，每年只有不到4%的住院农民受益。

　　2008年初，安徽省卫生厅、财政厅联合下发了《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案》，规定了全省新的新农合补偿方式，提出从2008年起，全省逐步取消新农合家庭账户，尽快向门诊统筹转型，到2010年要全部实行门诊统筹。

　　胡善联认为，绝大多数参合农民得不到补偿，会影响他们参合的积极性，进而危及农村合作医疗制度的巩固，这也是开展“大病统筹与门诊统筹相结合”研究课题的初衷之一。

　　据媒体披露，目前已有湖北、湖南、陕西、甘肃、重庆、吉林、浙江、江苏等多个省份陆续开始了门诊统筹的试点工作，家庭账户退出已是大势所趋。

　　然而，现行的门诊统筹补偿模式还存在一定的缺陷。按照专家的观点，普通门诊统筹是实行以县为单位统筹管理，采取按比例、以参合个人为单位计算封顶线、以户为单位核算的方式进行补助。

　　但实际的情况是，小部分实行门诊统筹的县市，均实行以乡镇为核算单位的总额支付制度，基金总额过小，很容易出现运行风险；对生病的农民来说，每人每次门诊补偿封顶线一般在10元以下，一年累计封顶线在200元以下，这点钱可谓杯水车薪。

　　胡善联认为，门诊统筹能提高参合农民的受益率，是新农合补偿模式未来的发展方向。此次试点研究就是要在搞清现状的基础上，使这一制度走向规范和完善。

　　2006年底的调查表明，当时我国东部地区1/3的县(市)、和贫困地区约5%的县(市)实行了门诊统筹。此次课题组下发的书面调研表，将对全国2000多个县(市)开展门诊统筹的情况进行全面摸底。

　　公安经验:门诊统筹补偿试点

　　2004年，湖北省公安县就在实行门诊家庭账户补偿的同时，开展了门诊统筹补偿试点，试点范围由最初的2个乡镇逐步扩大到2007年的13个乡镇。在2008年3月的全国新农合工作会议上，公安县作为典型案例作了交流发言。

　　公安县门诊统筹基金按参合人数每人每年15元筹资，以乡镇为单位核算，实行全县统一管理。

　　门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。

　　农民的门诊医疗费用实行按比例补偿：参合农民因病在村卫生室、乡镇卫生院门诊就医，可分别得到25%、30%的费用补偿，每人每日累计补偿最高限额7?12元。

　　门诊统筹使公安县的门诊基金使用率显著提高??2004年1月至2007年11月，试点门诊统筹的乡镇门诊基金使用率为94.5%，同期实行家庭账户补偿模式的乡镇，这一数字是77.4%。

　　与此同时，参合农民的门诊就诊率上升。2003年全县实行家庭账户时，参合农民年人均门诊就诊次数为0.3次；2006年实行门诊统筹的乡镇，参合农民年人均门诊就诊次数为1.99次，2007年为1.96次这也同时收到了引导农民合理利用农村基层卫生资源的效果。

　　湖北省的做法已被不少地方效仿。据了解，现在新农合已发展出四种主要的补偿模式：一是只补偿住院费用；二是补偿住院费用和大额费用；三是住院和门诊费用都补偿；四是补偿住院费用，同时采用门诊个人帐户。

　　胡善联在2007年的相关调研显示，东部地区有33％的试点县仅仅补偿住院费用，但中西部地区的试点县都采取了住院和门诊兼顾的办法。

　　复旦大学就业与社会保障研究中心封进副教授主持的一项最新研究指出：相对于自我治疗，人们更加愿意选择门诊而不是住院，这是因为住院所包括的间接费用也不可忽视。该研究对不同补偿方案的模拟表明，仅仅补偿住院费用并不能减轻平均的医疗负担，政府补贴相同的情况下，门诊和住院都补偿的模式效果更好。

　　进一步规范管理

　　胡善联说，“大病统筹与门诊统筹相结合”课题组的任务，就是要总结各地的成功经验，最后形成对新农合统筹补偿模式的管理规范。这其中包括几个重要问题。

　　首先是门诊统筹和大病统筹之间的资金比例。胡善联指出，有的地方住院率高达7?9%，大大超过3?5%的全国平均水平，显然和补偿模式安排失当有关。

　　其次是门诊补偿的制度安排。目前各地的做法大致是从新农合统筹基金中安排出一部分资金，专门用于门诊费用的补偿，根据就诊医疗机构的级别“按比例报销”。课题组关注的问题是，将来服务量增多之后，门诊报销的费用如何控制？胡善联认为，有些地方已经在尝试的“适度封顶”、“总额控制”，是一个值得总结的办法。

　　实行门诊统筹还将面临道德风险问题，即医疗保险可能促使人们过度消费，从而导致医疗保险基金的自我平衡难以实现。封进的研究认为，在共付制的医疗保险中，当自付率为20%左右时对医疗费用上涨有明显的遏制作用。“确定合适的报销比率是十分重要的问题”，她说。

　　封进指出，医疗保险的存在降低了医疗消费的实际价格，但也同时放松了资金约束，在一定条件下会使得医疗服务价格上涨，并不必然降低农民患者的医疗负担。胡善联表示，课题组对此也将有所考虑：“对医患双方都要有监督”。

　　针对补偿模式多而散、缺乏相对统一标准的现象，卫生部在2007年的新农合工作会议上就提出要求：开展合作医疗的地区积极调整补偿方案，探索解决受益面和受益程度的矛盾。这关乎7.3亿参合农民的切身利益。