“四梁八柱”撑起基本医疗保障 新方案终现真容

　　　酝酿了3年之久的新医改方案，终于在10月14日“呱呱坠地”，并由国家发改委网站发布，开始为期一个月的公开征求意见。

　　这份名为《关于深化医药卫生体制改革的意见》征求意见稿（下称新医改方案）明确指出，深化医药卫生体制改革的总体目标是：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　和此前多个版本方案相比，这一目标一直没有改变。而“引导一般诊疗下沉到基层”、“政府都要增加对卫生的投入”、“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”、“强化医疗卫生监管”等之前被大家关注的改革方向都有所提及。

　　正如此前多方专家分析，新医改方案的主体框架仍是四大体系加八项机制的“四梁八柱”。“四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系；“八柱”指的是医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。该框架以其对“公益性”的强调，很大程度上得到了卫生行政机构的认同。

　　在一些关键性问题上，方案进行了进一步的明晰。例如，实施属地化和全行业管理，即今后所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入和统一监管。

　　公立医院改革是难点

　　在医改方案的“四梁”中，公共卫生体系和医疗保障体系，随着改革的逐渐深入，部分内容在一些地区已开始试行，争议也相对较小。医疗服务体系和药品供应体系的改革，则成关注的焦点。

　　在日前召开的第四届“健康产业论坛”上，国家发改委社会发展司副司长王东生，总结了以往改革中医疗服务的发展路径是：鼓励创收—医疗机构逐利—财政投入不断减少—进一步增强医疗机构逐利—医药费用翻倍增长—看病贵、看不起病—成为社会问题。

　　而在此轮新医改方案中，针对该顽症提出了“管办分开”的原则，要求“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权”。此外，对矛盾最为集中的公立医院，指出要通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。

　　“如何落实公立医院独立法人地位？怎么推进管办分离？这个最难，我们也最关心，但很遗憾，在意见稿里没看到建立这些机制的细节。”一位不愿透露姓名的沪上三甲医院医生向记者表示。

　　北京宝蓝汇医药咨询公司首席咨询师李海林指出，要实现管办分离意味着需要卫生行政部门放权，这必然存在着不少阻力。他表示，新医改方案虽然总体目标明确，但其框架以原则性表述为主，实质可操作内容有待进一步完善。

　　“公立医院，尤其是大医院的改革，是新医改中最困难的环节。”山东大学公共卫生学院教授李士雪认为，公立医院如何走，向何处去，直接影响到医改进程。“必须对公立医院去行政化，斩断公立医院与主管部门的行政隶属关系，取消医院负责人的行政级别，改变医院负责人的选任机制，加大对医疗违法行为的处罚力度，按照医疗机构自身的规律来构建运作机制和管理模式。”

　　“看病贵”难题待解

　　如何有效缓解药价高企、“看病贵”是新医改面临的现实难题，也是基本药物制度指向目标。

　　在此次的医改方案中，基本药物的供给被描述为“由国家实行招标定点生产或集中采购、直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价”，并强调，“基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”

　　“基本药物制度的建设有助于有效解决看病贵、难题”，李海林认为，该制度减少了目前占主体的回扣药、广告药、伪科学药的使用机会，大处方相应减少，公共资金的利用效率也会相应提高。

　　但东方证券医药行业资深分析师徐军对此并不乐观，他认为，基本药物制度要顺利实施，恐怕至少需要2-3年，因为这需要其他医改制度的配合，特别是医疗服务制度的改革。然而，医院配套改革难度特别大，特别是大型医院。如果要取消“以药养医”制度，需要对医院补偿制度进行改革，特别是需要大幅提高医生的服务价格，这也非常困难。然而，目前的新医改方案，还看不到这方面的实质性内容，基本药物制度真正实施可能还需要一段漫长时间。能否有效，一方面取决于国家投入资金额度，另一方面要求新医改对利益格局进行更清晰、更正确的界定。