医改第一辩：基本药物制度回归“统购统销”？

　　本报记者 王世玲

　　10月14日，新医改方案开始征求意见。经过两年多的讨论，方案以“捏合”方式出笼。其改革步伐清晰可闻，但妥协和争论也隐匿其间，所谓的“保守派”和“市场派”的利益杂处。如何在各个利益主体之上，求得最大公约数，还公众最大福利，是医改决策者之艺术；但各方利益清晰表达并博弈共进，更是此中之要义。

　　在新医改方案征求意见期间，政经版将以系列报道形式，将新医改之辩论引向深入，最大限度发现新医改之精义，去粗取精。

　　第一辩放在新医改的基本药物制度上。政策制定者想通过提供给公众“基本药物”来达到缓解药费上涨，督促医生合理用药的政策目的，为此建立以政府为主导的基本药物供应体系。这不仅遭遇到信奉“市场原则”专家的质疑,同时，在医疗服务体制改革，即公立医院改革不到位的前提下，基本药物制度在操作和目标实现上，面临着挑战。

　　10月14日，国家发展和改革委员会对外正式公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称“新医改方案”)全文。其中，“建立国家基本药物制度”成为药品供应体系的主要政策“落点”。

　　对如何建立国家基本药物制度，新医改方案中勾勒基本的方向——中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照一定原则，确定出我国基本药物品种和数量。

　　为了保证“基本药物”能够生产和使用，方案里展示了与之相应的生产体系。即基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送。并采取“强制”措施规定各级医院使用。

　　基本药物真的缺乏？哪些药属于“基本药物”？政府能定出基本药物的价格？为什么要定点，如何去定点？在公立医院改革框架未定、补偿机制未明晰前，“强制”规定医院使用基本药物，能否抑制医院变相补偿？公众有了“基本药物”，能否满足了医疗服务要求？

　　10月11日，由中国经济体制改革研究会主办、拜耳医药和卡内基基金会主办的“基本药物制度的战略选择”的研讨会上，上述问题引来了医改学者、国务院政策研究部门和相关部委政策制定者们、行业协会代表等的激烈讨论。由于研讨会属于小范围讨论，不同意见得到了充分的“碰撞”。

　　回归“统购统销”？

　　基本药物制度是否回归计划经济？讨论会上，各方给出了各自观点。

　　“如果按目前方案，将使我国30年来药品生产流通领域的改革，全面倒退回计划经济体制时代。”中国社科院经济所研究员朱恒鹏对“基本药物供应体系”，即政府组织的“定点生产、统一价格、统一配送”制度，归结为“药物统购统销”模式。

　　他分析，如果用“统购统销”模式可能会导致很多体制弊病。

　　如行政部门掌握了确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力等等，无疑为其增加了大量的寻租和腐败空间，这可能导致更多的商业贿赂和行政寻租。

　　其次，“统购统销”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面。

　　“在拥有行政垄断地位的情况下，指望定点生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平，降低流通费用，提高配送效率，不啻为水中捞月。”朱称。

　　更重要的是，朱恒鹏担心这种模式可能导致“全方位垄断”的局面。

　　“这意味着行政部门将垄断全国基本药物，而这部分药物可能占全部药品消费的70%以上。”朱分析，如果说在现行制度下公立医院垄断了大部分药品的零售，还仅仅是下游的垄断，那么实行基本药物的统购统销之后，那么就构成了上游、中游和下游全方位的垄断。

　　对此，政策部门有关人士表达了不同看法。

　　“基本药物本质是关于药物的分配政策。”讨论会上，来自医改政策制定部门的有关人士称，基本药物是公民的一项基本权利，政府应该保证，不管是什么身份，都能获得。

　　对于“定点生产”，该人士并不同意朱恒鹏的判断，他称基本药物供应体系思路“相当于资格预审制度”，即现在有4600多家药厂，良莠不齐，这种预审相对于给了一个资格门槛。

　　同时该人士强调，资格预审过程中有竞争，一两年后还会重新审查，也不是终身制的。“当然审查标准要合理，过程要公开、公平、公正。”

　　“定点生产也有利于监管。”该人士称，政府集中力量监管几十家药企，从监管方面也易于操作。

　　对于专家们呼吁的市场竞争机制，如招标采购不应由政府直接举办，而应该委托第三方中介组织，上述政策制定部门人士辩解称：“直接采购还是委托中介采购？取决于能力和效率，委托中介并不具有必然的合理性。”

　　操作问题

　　除去理论之争，实施基本药物制度在操作上面临着诸多难题。

　　一些价格合理、治病必需的药品逐渐消失在医生开给患者的药方中，通俗而言是“买不到廉价药”。这种现象用卫生经济学家的学术总结是“基本药物的可获得性较低”。为了解决这一局面，医改方案的思路是，构建基本药物整体的生产供应体系，包括生产、采购、配送、定价和使用。

　　在当日讨论会上，一位来自医改相关部门的官员表示： “尽管现在方案有了基本思路，但具体如何操作还不清晰。”

　　首先，哪些是基本药物？如何遴选基本药物？就是难题之一。

　　“什么叫临床必需，怎样确定？”讨论会上，一位来自医保部门的有关人士对“如何操作这个遴选原则”提出了疑问，如高血压药，不同人群可能适用不同的的药品，到底哪种药品可以进入“基本药物”行列？

　　其次，是怎样定点？如何定价？

　　为了保障基本药物“可获得性”，新医改方案给出了解决路径，即国家基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送。

　　“怎样选择定点生产企业？是全国统一定点，还是各省市自己选择定点？”朱恒鹏分析，中国地域范围这么大，肯定很难全国统一定点，但如果是各省自己选定点生产企业，不可避免的形成地方保护主义，即都选自己当地药品生产企业，何谈竞争？

　　相比选择定点生产企业，如何定出“基本药物”的价格，显得对定价部门而言是更大挑战。

　　“药物经济学评价在我国发展不成熟，真正核算企业成本，给药品一个合理定价，还比较难。”会上，来自定价部门的有关官员坦言，如何确定企业成本利润，企业的真实成本在哪里？包括定价是遵循市场最低价原则？还是分产品质量分级别定价？都是定价难题。

　　更关键的是“如果药物没有临床的使用，或者没有预先约定的数量，实际上是很难形成一个合理的价格，也很难使这样一项制度推进下去，而且有可能增加企业的成本。”上述定价部门官员表示。