需要明确城市社区卫生服务机构的定位

　　新医改方案第九项中关于“转变基层医疗卫生机构运行机制”的论述，相当模糊，提出了两种截然不同、相互矛盾的思路。

　　第一种思路是在城市社区卫生服务体系中实行收支两条线。“收支两条线”，是指公立医疗机构的收入全部上缴主管行政部门，其支出全部由主管行政部门下拨。

“收支两条线”意味着公立医疗机构的收支完全由政府掌控。这不仅仅是财权的问题，这些公立医疗机构采购医疗设备和药品的权力，也都回收到卫生行政部门。加上一直掌控在政府手中的人事权，公立医疗机构的人财物三项大权全部由政府掌控。这些医疗机构固然没有任何动力诱导患者过度消费，但它们是否有足够的动力为民众提供良好的服务，是否有积极性来改善服务，是否有可能发展壮大，都成问题了。

　　“收支两条线改革”，正在某些地区的城乡社区卫生服务体系那里试点，有些地方的试点效果似乎还不错。这样的游戏一般会产生所谓的“试点效应”，即试点效果显著，只要一推广就不灵。

　　原因很简单。首先，参与游戏的机构多了，差异性就大了。无论考核指标如何设计，总会出现一刀切的问题，很多时候就会出现不公平的问题。这也是中国有关“一刀切”的抱怨特别多的原因，完全是因为政府部门切得太多。其次，即便考核指标是完美的，考核的环节也会出问题。

　　“收支两条线”的试点在各地的社区卫生服务机构中还颇受欢迎。道理很简单，参与试点的社区卫生服务机构大多运营困难，政府补贴是其维持运营所依赖的主要财源，因此它们对“收支两条线”并不抵触，而且对于“旱涝保收”更是暗中欣喜。这样，社区卫生服务机构与各地卫生局上下配合，试点效果不错是正常的。

　　然而，除了在那些社会资本不愿进入的地方，例如农村、山区、边远地区等，如此“改革”的代价是阻碍了社会资本进入社区卫生服务领域，也阻碍了企业医院和基层医院向社区下沉的步伐。

　　实际上，在城市地区，社区卫生服务机构完全可以走出另一条发展之路，这就是“健康守门人”的服务购买。具体而言，公立医疗保险机构向各类基层医疗卫生服务机构购买普通门诊服务，也就是将普通门诊纳入医保统筹，同时由卫生行政部门向该类基层医疗卫生机构购买某些面向个人的公共卫生服务，例如计划免疫、妇幼保健、健康教育等。服务购买的方式，也就是支付方式非常重要，必须采用竞争性的按人头付费，即医保参保者有权自由选择自己的“健康守门人”，接受定点首诊制。医保的普通门诊支付和公共卫生的购买支付基于每一个医疗机构所吸引到的参保者定点人头。在竞争性“按人头付费”的体制中，各种以社区为导向的基层医疗机构可以通过竞争优胜劣汰、发展壮大。