医改专家顾昕：医改方案中基本药物制度依旧模糊

    药品供应保障体系是基本医疗卫生制度的四大支柱之一，而建立基本药物制度则是这一支柱的实木部分，具有重要的地位。然而，问题在于，基本药物制度的基本架构究竟是什么，《方案》中的表述相当模糊。

　　中国存在着严重的用药不合理的问题。在医疗机构的诱导下，相当一部分患者们不仅用药过多，而且使用了过多价格昂贵、但疗效不一定很高的药物，导致药价虚高，形成“看病贵”的一个贡献因素。

　　其实，中国实施基本药物制度已经多年了，世界卫生组织也把中国列为早已实施基本药物制度的国家。但是，大量相对物美价廉的基本药物在医疗机构不被使用，因此也就没有制药企业愿意生产，更谈不上配送。实际上，医疗机构对基本药物本身并不排斥，但愿意使用相对价格较高的药物。

　　与此同时，同中国的许多制度一样，《基本药物目录》在合理用药的指南上也没有发挥充分的作用。中国有关药品滥用（尤其是抗生素滥用）的研究和报告可谓触目惊心。除此之外，一部分基本药物由于政府定价过低，致使不可能形成合理的利润空间，导致没有企业愿意生产。还有一部分基本药物在任何一个地区内使用人群规模都不大，因此其生产无法形成规模经济效益，在缺乏有效集中采购模式以及政府定价过低的情况下，自然也没有企业愿意生产。

　　由此可见，在中国，基本药物制度不是一个“建立”的问题，而是如何让业已建立的制度真正发挥作用的问题。然而，《方案》将“建立基本药物制度”的重点放在了基本药物的遴选、生产、采购和配送上。 “建立基本药物的生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。”其中的“招标定点生产”、“直接配送”等字眼的含义相当暧昧，但是其基本制度框架可以概括为：定点生产、集中采购、统一配送、强制使用。

　　这是一种十分类似于粮食统购统销的思路。根据有关建议，这种思路的具体实施方案有可能如下：第一，基本药物目录由中央来制订，大约600种；第二，各省制订3-5年的生产、采购、配送和使用计划；第三，以省为单位实行定点生产、集中采购、统一配送、强制使用。这种统购统销的做法，不仅会有损药品生产和流通领域中的竞争，而且对医疗体制的改革也没有多大帮助。

　　实际上，无论是世界卫生组织的建议还是国际的经验都表明，充分利用市场机制和民营部门，鼓励医药生产和流通领域的竞争，对于实现基本药物的供应保障，没有任何害处。具体的改革措施也很简单：政府只要取消对医疗机构药品（无论基本与否）加价率的管制，代之以对药品最高零售价的管制，同时辅之以医保机构付费机制的改革，那么医疗机构自然会关注所采购药品的性价比。一旦如此，各种多元化的、基于市场竞争的集中采购模式将会应运而生，基本药物的价格自然会下降。