医改新思维:公立医疗机构补偿机制

　　新医改方案修订最终稿将在清明节之后公布，备受关注的公立医院改革也给出了基本思路，现在已经明确的是将建立公立医院补偿机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

　　公立医疗机构改革是新医改的重点之一，也是难点之一。困难之一在于政府如何制定对公立医疗机构的补偿政策。社会希望公立医疗机构合理地为患者提供诊疗和用药服务，而不是一味地追求收入最大化。公立医疗机构则希望政府全额补偿其人力成本，也就是全额支付其职工工资，以此作为其放弃追求收入最大化的条件。

　　然而，将政府全额支付工资与减少创收相挂钩，并没有根据切实的根据。道理很简单，即便政府依照某种标准全额支付了公立医疗机构的职工工资，但是在一般情况下，只要这份工资的水平不太高，没有人会满足于政府支付的工资，他们必然会依旧想方设法地创收。简言之，创收是正常的，关键在于让医疗机构以正常的方式创收，即通过为患者选择相对性价比高的服务路线（也就是合理规范的诊疗和用药方案）而获取更多的收入。政府把职工工资全包下来，是否能创造出一种激励机制，促使公立医疗机构正常、合理地行为吗？并不一定。

　　这个难局如何突破呢？新医改方案已经明确，政府要增加对医疗卫生事业的投入，而且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方。问题在于，政府“补供方”的投入究竟如何花？在这一点上，新医改方案提出了一条全新的思路，即政府购买服务，根据服务契约向服务承担者支付合同款。这是新医改方案的新亮点。

　　“养供方”之路没有前途

　　政府购买服务思路之新，是相对于传统的政府补偿政策而言的。对于公立医疗机构，传统的政府补偿就是把公立医疗机构的所有运行成本全包下来；说白了，就是“养供方”。政府不仅要出资兴办公立医疗机构，而且还要支付公立医疗机构所有职工的工资。除此之外，政府投入还至少包括以下若干类别：（1）离退休者的养老金；（2）公共卫生服务补偿；（3）基本设施建设和医疗器械购买；（4）学科发展资金，等等。

　　在传统的计划经济时代，医药服务的市场基本上是不存在的。当然，医疗服务和药品也都是收费的，但是价格极其低廉，根本无法同其成本相提并论。医疗机构及其医护人员的收入均来自政府下拨的事业费。

　　随着改革开放的深入，医药服务的市场形成了。除了政府投入之外，所有公立医疗机构还能从医疗服务和药品出售中获取收入，即“业务收入”；而且，公立医疗机构的业务收入占其总收入的比重越来越大，在近些年来已经超过了90%。这就是所谓的“创收”。

　　这种创收无疑是正常的。民众所诟病的“看病贵”问题，主要出在民众没有医保，以及现有的医保机构未能通过医药服务集团购买的方式对医疗机构的诊疗和用药行为加以约束，乃至很多创收是以“非正常的方式”（例如故意为患者提供高价但质量不一定更好的药品）来进行。随着基本医疗保障体系的健全，公立医疗机构基本医药服务的收入将主要来自公立医保机构，少量来自患者的自费；非基本医疗服务的收入主要来自患者自费和商业性医疗保险机构。这些收入的相当一部分用于发放职工工资。

　　在这样的情况下，如果沿袭这一传统的思路来制定公立医疗机构的政府补偿政策，要求政府全额支付公立医疗机构的职工工资，那就根本谈不上新医改了。一方面，公立医疗机构旱涝保收了，其职工即便不努力为人民服务，也能获得工资保障；另一方面，公立医疗机构完全可以为其职工提供双份工资，一份来自政府的死工资，另一份来自越来越多的业务收入。可以说，政府保障公立医疗机构的职工工资，根本不会对公立医疗机构的运行机制产生任何实质性的影响，这如何是改革呢？

　　如果政府将公立医疗机构的人员工资全部包下来，还会出现一些财政拨款的技术性问题。例如，政府给予公立医疗机构的公共卫生服务补偿是否应该包含其中的人力成本？如果包含了，那么这意味着政府将为公立医疗机构中的某些人员发两次工资，这显然是荒谬的；如果不包含，那么政府的公共卫生服务经费中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共卫生服务（例如健康教育、妇幼保健、疾病控制等）的主要成本其实就是人力成本。一旦公共卫生经费中不包含人力成本，很多公立医疗机构其实也是被迫的情况下承担这些服务，其积极性自然不高。

　　更何况，如果政府公共卫生服务支出经费中不包含人力成本，那么这意味着政府无法向民营医疗机构购买公共卫生服务，因为在没有人力成本补偿的情况下，没有任何一家民营医疗机构（它们无法从政府领取其职工的工资）愿意承担公共卫生服务。其实，很多种公共卫生服务是面向个人的，例如妇幼保健，也有一些是面向社区的，例如健康教育、环境卫生等，在合理补偿的情形下，很多民营医疗机构完全可以也愿意承担公共卫生服务。如果完全堵住民营医疗机构承担公共卫生服务的空间，对于公共卫生服务的发展是不利的。我国公共卫生服务长期以来存在的很多体制性的问题，其根源就在于缺乏竞争。

　　政府购买促进公共服务治理变革

　　针对公立医疗机构政府补偿政策的原有弊端，新医改方案有了新的突破，这就是以政府购买服务的方式取代原有的“养供方”模式。

　　服务购买的办法很多。办法之一就是所谓的“补需方”。如果政府认为某一物品或服务应该为全体民众或者某些人群（例如弱势群体）获得，并且决定为其埋单，政府可以向需要这些物品或服务的人分发专门的代金券，例如食品券、免疫券、教育券、培训券、住房租金补贴券等等，然后受益者可以自由选择服务提供者。这种“补需方”之举，完全可以在公共卫生的发展上发挥更大的作用，例如政府可以向民众发放“免疫券”，让他们自由选择医疗机构去接受计划免疫。目前，很多地方兴建了一些公立的免疫中心，专门为民众打疫苗，然而在大多数时间，这些中心是灯火通明但空空荡荡，形成空耗的局面。

　　“补需方”之举的好处就是高效率，其一，可以节省大量行政成本、避免空耗；其二，促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把施政重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。

　　新医改中所谓的“补需方”，还特指政府加强对公立医疗保险的投入，即政府以普惠制的方式为城乡居民参保者提供医疗保险（城镇居民医保和新农合）参保补贴，同时以选择性方式（即“医疗救助体系”）为弱势群体全额或者部分支付参保费。毫无疑问，针对基本医疗保障体系建设的“补需方”措施，乃是新医改中最大的新亮点。事实上，正是因为长期以来政府忽视了“补需方”，我国的基本医疗保障体系才漏洞百出，多数国民没有任何医疗保障，从而导致了医疗卫生事业的一系列弊端。走向全民医保，一方面分摊了民众医药费用的风险，可以缓解“看病贵”的问题，另一方面也可以筹集更多的医药费用，为医疗机构（包括公立医疗机构）提供更大的市场空间。换言之，医疗机构可以直接从全民医保中获益。可以说，“补需方”的措施受到重视，正是新医改取得重大突破的标志。

　　除了 “补需方”之外，政府还要向医疗卫生服务提供者增加投入，即“补供方”。政府出钱“补供方”，实质上是政府向服务提供者购买公共卫生服务和某些基本医疗服务。无论是上文提到的公共卫生服务补偿，还是基本设施建设和医疗器械购买，还是学科发展，政府都可以设立专项资金，以契约购买的方式投入各类医疗机构，当然也包括公立医疗机构。

　　在政府提供的合同款项中，理应而且应该包含提供合同规定服务的所有成本，自然包括人力成本。获得政府合同的服务提供者，自然可以从合同款中提取一部分收入，成为其职工的工资。其实，无论合同是否来自政府，服务提供者从合同款中获取收入来发工资，这是天下通行的行为。政府的合同难道是另类吗？

　　那么，“补供方”究竟补给谁呢？换言之，政府合同究竟应该批给谁呢？很简单，谁能提供合同发包者（这里是政府）所希望看到的服务，就补给谁。至于供方是谁，民营的还是公立的，营利性的还是非营利性的，那是无所谓的。所谓服务购买，最为重要的是服务的质量和价格，至于服务提供者的身份，无关紧要。

　　新医改走上阳关大道

　　长期以来，政府对于公立医疗机构的补偿政策，一直采取传统的“养供方”模式，以事业费拨款模式下拨经费。这种“养供方”模式的要害在于维护了公立服务机构的垄断性，其结果也众所周知。公立医疗机构可谓旱涝保收，医护人员的积极性难以调动起来。这是传统社会主义计划体制和传统资本主义公费医疗体制（即未实行内部市场制之前的英国模式）都始终无法解决的老大难问题。

　　正是在这一点上，新医改方案取得了全新的突破，即采纳了政府购买服务的新模式，在服务提供者中引入了竞争。这是全球性公共管理改革结出的硕果，而走向“服务型政府”已经成为中国公共管理改革的新理念。在这样的大背景下，政府购买服务为公立医疗机构的改革指出了一条阳关大道。

　　新医改方案所提出的政府补偿新政策，并没有全额支付公立医疗机构的职工工资，但是这并不意味着公立医疗机构医护人员的收入会降低。相反，现有公立医疗机构在医药服务的市场大多具有竞争力，因此无论在竞争来自医保机构的服务付费，还是在竞争来自政府的服务契约上，公立医疗机构大多占据优势。可以说，政府购买服务，为公立医疗机构的发展壮大开辟了更加广阔的空间。

　　本人并不完全否定“养供方”，在某些地方，例如山区、偏远地区以经济发展水平不高的农村地区甚至城乡接合部，一方面，供方多元竞争的局面根本不可能实现，那时政府也只好养一些供方；另一方面，这些地区的市场不足，医疗机构无论如何不可能从医疗服务提供和药品出售上获取足够的收入，来维持其正常的运转，因此政府应该足额补偿其人力成本，也就是保障其职工的基本工资。唯有如此，这些地区的民众，才能享受到基本医疗服务的可及性。“养供方”应该是最后的手段，万不得已也能用。

　　北京大学政府管理学院 顾 昕