医改成败取决于公立医院改革

　　新的医改实施方案已经发布。某种程度上说，医改的成败取决于公立医院的改革。这是因为，作为医疗服务的主要供给者，公立医院是我国医疗市场和卫生领域的主体。能否解决群众看病难、看病贵的问题，现阶段还主要依赖公立医院。

　　对于公立医院的改革，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称“意见”）指出，要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院，等等。

　　显然，“意见”指出了公立医院改革的原则和方向。目前不少公立医院存在的主要问题，是公益性淡化，私益性强化，不能正确处理公共利益和私人利益之间的关系，或把私人利益伪装成为部门和单位利益。而这样的情况，又是由公立医院的产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲，以及内部管理落后等原因造成的。而公立医院改革的最根本目标，就是要让群众得到必要的公共卫生服务和基本的医疗卫生服务。因此，如何处理国家、医院和群众之间的利益关系，如何在维护公立医院的公益性和调动医院及医务人员的积极性之间寻找一个妥善的办法，是公立医院改革的核心和难点。

　　现在看来，要坚持公立医院的公益性，首先必须加大公共财政的投入。目前，公立医院的收入来自四个方面，即公共财政的投入、社会对于诊疗活动的补偿、个人支付的部分，以及以药养医。尽管近年来政府对医院的财政投入一直在增加，但在医院总的收入中，这一块所占比重还是很低，后三部分尤其是以药养医部分，占据了医院收入的相当分量，这是导致一些医院忘记公益性原则，过于看重私利的重要原因。

　　因此，要改变以药养医的状况，一个前提就是要大幅度增加公共财政投入。公共财政投入主要是用来解决公立医院基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。这里尤其要强调，对城市社区医疗点和乡镇卫生院等基层医疗机构，国家财政的责任是明显的。

　　其次，要改革公立医院的产权体制，建立和完善内部管理机制，实行管办分离。公立医院必须明晰产权，实行管办分离、政事分开，成立代表出资人利益的医院管理委员会或医院管理中心。在产权改革方面，还可采取鼓励和激励政策，吸引各类社会资本以多种方式参与公立医院改制重组，使其成为股份制或混合所有制的、具有独立法人地位的经营主体。就公立医院的管理体制改革来说，重点是改革分配制度。可探索实行法人治理制度下的年薪制或岗位绩效工资制，对员工进行绩效考核，多劳多得，优劳优得，适当拉开收入分配差距，以改变现在的“多收多得”，合理调动医务人员的积极性。

　　另外，需要调整公立医院的结构，合理优化和配置卫生资源。对于庞大的公立医院系统来说，如果平均分配国家财政，每所医院分得的份额是有限的。因此，必须重构公立医院的结构，甚至适当减少公立医院的数量。

　　研究表明，在一定卫生总量水平基础上，是卫生资源结构和内部规制而非卫生资源增量决定资源的利用效率。这与坚持公立医院的公益性质并不矛盾。因为就医院所提供的“产品”而言，公立医院和非公立医院并无不同，公立医院可以提供公益性质的服务，非公立医疗机构同样可以提供。只要按照公共财政原则，加大对社会医疗保险的补贴，通过医保为患者埋单，帮助患者获得服务，即可实现其服务的公益性。

　　在这个意义上，政府无疑应该允许、鼓励民间资本参与公立医院的改造，或者兴建非营利性医院。鉴于农村和社区的医疗资源不能满足许多人对优质医疗服务的需求，公共财政首先满足和保证它们的需求，而对于三级医院而言，其主要收入来源，除了财政投入的一部分之外，主要应通过向高收入群体出售高端医疗服务来获得。

　　总之，公立医院的改革，关系到新医改所确定的医保、基本药物、基层医疗服务体系，以及公共服务均等化等几大重点能否实现的问题。公立医院既要保证公益性，又要为群众医治大病、重病和难病提供服务平台。公立医院的改革，难度大，但意义深远。