公立医院改革“属地化”两大疑问

　　本报记者 李芃 上海报道

　　新医改方案的公布，让苏州医学院附属医院看到了属地化的曙光。

　　几年前，苏州市政府就曾给江苏省政府打报告，希望把省属医院——苏州医学院附属医院划归市管，但未获同意。

　　4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布，《意见》第四部分第八条明确：实施属地化和全行业管理——“所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。”

　　“我们正等待最新说法。”新医改方案公布的第二天，苏州医学院附属医院党委办的人士称。

　　但是方案也留下了更多的疑问。仅第四部分“完善体制机制”中，对大部分部属、省属医院来说，“属地化”如何理解？“属地化”后，财政投入来源如何保障？

　　南京市医院协会会长何忠正表示，新医改方案只是编织了一张“很粗的网”，包括公立医院的管理体制机制在内，诸多具体问题还有待配套的实施方案加以细化。据称相关的配套实施方案将达30多个。

　　本报记者获悉，各地的卫生厅（局）长将于4月9日齐聚北京，听取卫生部关于新医改方案的具体部署。

　　属地化疑问

　　根据新医改方案第八条，“中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县（市）主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；其余公立医院由市负责举办”。

　　方案中提出的“属地化和全行业管理”，依据的是“所在地”原则。但江苏省属的江苏省人民医院仍然感到迷茫：医院最后会归省属还是市属，似乎在方案中找不到明确的答案？

　　在南京市的22家三甲医院中，有9家是南京市卫生局旗下的市属医院；而包括江苏省人民医院在内的其它13家医院，都有相同的疑问。

　　“以前江苏省卫生厅和南京市卫生局各做各的规划，相互之间衔接少。”何忠正说，省属医院虽然也为地方作贡献，但始终没能融入地方的卫生资源布局。

　　不仅江苏省，所有省、自治区的省属医院，都面临上述困惑。

　　这个疑问的答案还将影响到部属医院的属地化。中国医学科学院皮肤病研究医院是驻扎在南京市的惟一一家部属医院。“我们将来是划归南京市？还是算江苏省的？”该院副院长孙建方发问。

　　对于直辖市上海来说，这些问题迎刃而解。今年3月份，卫生部与上海市签署一项“部市共管”协议，6家部属医院落地上海。

　　但新医改方案第八条中“公立医院由市负责举办”的条款，也使上海市感到困惑。上海现有的23家“市属医院”，按行政级别来算其实都是“省级”的，目前由专门成立的申康医院管理中心统一运营管理。新医改方案是否意味着，他们将被“下放”到各区县？反过来，由各区县财政兜底的公立二级医院，今后上海市还要不要承担投入责任？

　　“方案所说的‘市’怎么理解还不清楚。”上海申康医院管理中心的一位管理层人士表示，把23家市属医院转归各区县管理似乎不太现实。

　　但如果上海市维持现状，似乎又和方案第八条的另一句表述相矛盾——“中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构”。

　　广东省卫生厅副厅长廖新波认为，根据这一条文，卫生部和各省应该确立一部分重点发展的医院，其余的都将和市级卫生资源相整合。

　　“医疗中心可以有不同的等级，分类发展。”廖新波建议。

　　基层财政疑问

　　“属地化”疑问的背后，是财政投入来源的关键问题。

　　孙建方透露，卫生部每年给中国医学科学院皮肤病研究医院的拨款大概二三百万，不到医院全部收入的5%；而江苏省财力比较充裕，“我们很希望划给江苏省”。

　　而南京市某三甲医院一位退休院长则对本报记者表示，卫生部对所属医院的投入除了经常性经费，还有名目繁多的项目拨款，总量上并不比地方医院所得到的少。

　　随着药品加成率的不断降低并最终稳定在15%左右，财政对于医院的补偿显得日益重要。上海市卫生管理部门的数据显示，2007年，财政投入和药品收入对医院收支的补偿比例已经大致相当。

　　新医改方案明确，县(市)主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；其余公立医院由市负责举办。而国家财政体制的现状则是，财政留存“上大下小”，财力相对集中于中央和省级。卫生投入的事权与财政分权的不相匹配，将使得基层财政压力加大。

　　此外，江苏、浙江、湖北等一些省份，都不同程度地实行了“省管县”，市级行政和财政权力弱化，这和新医改方案的“属地化”要求如何衔接？

　　“区里基本得不到市财政的卫生拨款。”上海市卢湾区卫生局局长赵丹丹表示。拿社区卫生服务中心来说，2007年上海市各级财政对社区卫生服务中心投入中，市财政所占比例仅为0.95%；公立二级医院的财政补偿，也都落在区县财政身上。

　　江苏省镇江市卫生局规划财务处长柯舜刚告诉记者，除了本地所辖的贫困县市能得到省里的财政转移支付，地方医疗卫生基本要靠自力更生。镇江是苏南板块中的“小弟弟”，财力有限，一年的卫生事业经费只有两亿元，比较紧张。

　　县、乡两级财政也不宽裕。吴江县卫生局办公室主任吴楚良称，省里的转移支付都给了苏北地区，当地发展医疗卫生事业的经费都是县、乡两级政府和医院自筹的。像社区卫生服务中心，富裕的镇能负担全部投入的80%-90%，贫困的镇就只能靠县里筹钱。

　　“国家已明确教育投入要占GDP的4%，卫生投入远远做不到这一点。”吴楚良说。

　　据介绍，浙江省专门出台了有关文件，规定各级财政对卫生事业各项目的投入比例。但这一做法尚未普及。

　　“经济实力是一方面，关键还是看地方政府的落实。”何忠正表示，新医改方案的规定比较粗线条，这为地方探索留出了空间。