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国进民退正在公立二级医院改革中上演

  编者按

  新医改方案已定,五大任务需彼此呼应,方能形成制度机制,破解难题。

  医疗卫生服务体系如何重新布局,这仍是一个资源配置的问题。城市医疗卫生服务体系由三级向二级网络过渡,这是新医改方案的内容之一。

但在向二级网络过渡中,应该哪一种力量起作用,更应考量的是资源配置的效率,以及建立这样的配置机制。

  新医改确立的五大任务互相影响。如公共卫生体系和医疗卫生服务体系的互相支援,这在南京二甲医院下沉社区医院时,即遭遇取舍难题;再如,公立医院转民营,医保体系作为应然配套,如何不被动跟进,同样是事关大局。

  “国进民退”的大戏正在公立二级医院的改革中上演。这是新医改这幕大戏的序曲。

  本报记者从抚州市卫生局获悉,历经四个月的回归整合之后,江西抚州第二医院(下简称“抚州二院”)走出了7年“民营”身份的影子。经由政府注资,抚州二院病床使用率逐渐提高,曾经流失的副高以上医技人员也在陆续回流。

  在上海,惟一实行“国有民营”模式的浦南医院也在结束了民营医疗管理公司的委托关系后,经过不到半年的整合,步入新轨。

  “无论何种程度的民营化,都不是公立二级医院摆脱困境的良方”,南京市卫生局改革办公室主任臧继全告诉本报记者。5年前南京市启动公立二级医院改革时,就绕开了这条路,把大部分二级医院都下沉为社区卫生服务中心。

  城市医疗卫生服务体系由三级向二级网络过渡,这是新医改方案的内容之一。但在向二级网络过渡中,应该哪一种力量起作用,更应考量的是资源配置的效率,以及建立这样的配置机制。

  然后,公立二级医院的定位尚不清晰,这是三级向二级网络过渡的一大变数。

  民营进与退

  抚州二院的民营化是当年“招商引资”的产物。

  起因则是医院负债累累的经营状况——由原抚州市红十字医院和抚州附属医院转制重组而来的抚州二院,2003年产权转让时作价4500万元,其中债务达1000多万。

  抚州二院最终由浙江省杭州市回音必集团接盘。“卖出后第一、二年收益还可以”,抚州市卫生局人士告诉记者,后来医院经营管理不善,最困难的时候,回音必集团每个月要从总部调拨20万元给医院人员发工资。

  与国有模式相比,向以灵活高效胜出的民营管理模式,怎么会体现不出其优越性?

  知情人士透露,抚州二院由民营资本接手后,在医务人员的培训上未作必要投入,致使大量医务人才流失,“副高以上职称的人差不多都走了”。

  2004年,抚州市按照有关政策普遍上调事业单位工资,已被排除在体制之外的抚州二院没有跟进,也导致了留守员工的不满。

  上海一家医院管理公司的CEO告诉本报记者,除了医院管理的专业化要求比较高以外,更重要的原因是医疗行业高度垄断,医保定点资格的取得,医疗人员职称的评定,学术和科研成果的交流等,都掌握在政府及其治下的公立医院体系中,民营医院难有作为。

  “把二级医院推给市场,必然遭遇劳动人事制度等方面的问题”, 南京市卫生局改革办公室主任臧继全也向本报记者透露,2004年南京决定进一步深化卫生改革,也曾想到过这条路,甚至确定了由中西医结合医院先行试点。但考虑到改革的配套措施不完善,很容易导致国有资产以及高端医务人才的流失,最终并未执行。

  抚州二院的经营失败,实际上引向另一个更高层面问题的追问:公立医院的产权改革的问题上。

  “回购抚州二院绝对是好事情”,抚州市卫生局的人士给记者算了笔账:抚州市政府对二院进行整体非承债式回购,花费的2800万元中有900多万元是原来职工恢复事业单位身份后退回的身份买断费,政府实际花费只有1800多万元。而建同样规模的医院,政府初步投资就需要5000万元。回购成为高效地重新配置医疗卫生资源的一种方式。

  二级医院:寻找生存空间

  公立医院产权改革的难题,使得诸多地方最后选择了可以绕开产权问题上做文章。上海浦南医院,作为一家公立二级医院,选择了与抚州二院不同的改革路径。

  2004年初,浦南医院正式实行“国有民营,委托管理”,在保留公立医院性质的同时,由专业化的医院管理投资公司对其进行托管。

  本报记者获得的一份该院2007年年报显示,医院当年收入2.52亿元,支出2.62亿元,净亏1千万。

  如何面对公立医院的亏损问题,这是一个难题。按照公立医院的公益性原则,虽然不以盈利为目的,但是长期的亏损实际上也为其的后续发展造成困扰。

  如以南京的19家区属二级医院为例,除了力量较强的红十字医院和雨花区医院,其它二级医院当时都处于亏损中,“发不出工资、人才流失的现象非常普遍”。

  南京市卫生局改革办公室在方案的选择和调研时,得出这样一个结论:产权归属和运营机制的改革并不是对症下药的良方——公立二级医院的困境,根本原因在于城市医疗资源配置不合理,使其在市场竞争的夹缝中找不到适合的生存空间。

  臧继全举例说,原鼓楼区医院(区属二级医院)和著名的鼓楼医院(市属三甲医院)相距不过1000米,前者拥有的200张床位使用率不到40%;另一家二级医院白下区中医院地处南京市中心新街口地区,方圆一公里以内有四、五家三甲大医院,2000年以后业务量不断萎缩。

  2004年5月,南京市政府下发了关于进一步深化卫生改革的“112号文”,为城区二级医院定下了“上靠、下沉、转行、改制”的改革方向,明确要“促进城区医疗机构三级医疗网向二级医疗网过渡”。南京的19家区属二级医院中,除实力较强的两家“上靠”到三级医院、一家保留外,其余16家都转变为社区卫生服务中心。

  白下区中医院在这次改革中增挂了“淮海路社区卫生服务中心”的牌子,增加了“社区科”。院副书记张杰告诉记者,改革后业务量比以前有了明显的增加,2008年全年门诊量近12万人次。

  这还只是中下水平。臧继全说,改革后的二级医院收入都有了提高,做得比较好的一家,2007年人均年收入为3.5万元,2008年就增长到近4万元,“全部来自医院业务的增加”。

  今年4月6日公布的新医改方案明确:“整合城市卫生资源,充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源,发展和完善社区卫生服务网络。”

  “我们的方向走对了”,臧继全说。

  功能重定位

  南京把二级医院下沉到社区,使得医院的财政投入成为一个新的考验。

  南京白下区中医院副院长告诉本报记者,区财政拨款只占医院业务收入的10%,下沉到社区以后,医院又多出一块公共卫生责任,但投入没有相应的增加。“比如建立社区慢病档案,理论上有每人15元的专项款,但实际上并没有到位。”张杰说。

  南京市公共卫生的人头费已经逐步提高到人均18元,其中15元来自于区级财政;南京市一、二级医疗机构实行“药房托管”后,每年3100万元的补贴也全部由各区财政“埋单”。

  公共卫生服务补偿不足,却又需要额外人手,张杰并不讳言,医院实际上在以基本医疗来养公共卫生。目前白下区中医院诊疗费在收入中的比重超过30%,药占比更是高达60%——因为补偿不足,制度设计本来就不尽完善的“药房托管”被钻了空子。

  为了弥补收入,白下区中医院把两层楼面出租给了一家民营医院。

  南京医科大学医政学教授陈家应则向记者表示,南京的二级医院改革还不彻底,所谓的“下沉社区”并没有实现转制,只是增挂了一块牌子,“医院对自身的定位和发展道路还是不够清晰”。

  张杰对此也举了个例子,表示其两难。张说,白下区中医院有四个特色专科:血管瘤科、骨伤科、针推科和妇科,医院还是希望转向专科化发展。“如果光做社区卫生服务80个人就够了,只占医院现有在岗人数的一半,但丢了专科特色很可惜”。

  陈家应认为,城市里存在多层次的医疗服务需求,相应地也应该有多层次的医疗服务机构。二级医院承担了相当部分的基本医疗任务,有其存在的必要性。

  本报记者获悉,上海市即将出台的医改方案中,设计了一种联合一、二、三级医疗机构的纵向区域医疗卫生联合体,以此为单位分配医保额度。通过这样“集团化”的方式,像浦南医院这样的二级医院,被纳入联合体内部的纵向分工,以此参与整个医疗市场的竞争。

  但是参与上海医改方案设计的专家、复旦大学梁鸿教授认为,这和新医改方案提出的“两级医疗卫生网络”是相悖的。

  城市公立二级医院的改革道路,仍有待进一步探索。

(责任编辑:马丁)

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