来源：《新世纪》-财新网
改革方案突破有限，管办分开、多元化办医、取消以药养医尚存变数
公立医院改革模糊试水
事关医疗体制改革成败的公立医院改革，在经历了相关利益方的反复博弈和公众的漫长期待之后，终于拉开帷幕。
2月23日，卫生部公布了《关于公立医院改革试点的指导
《意见》中包含了大量原则性的描述，其内容比之一年前的新医改方案，并无太多突破。显然，中央政府希望各地积极创新、尝试。然而，行政化管理思路未能彻底打破，公立医院改革试点仍存颇多不确定性。
按照国务院的要求，各省（区、市）应分别选择1至2个城市或城区开展试点，国家选择16个城市作为国家级试点，加以重点联系指导。
2009年，全国共有28个省（区、市）的40个城市（城区）向国务院医改领导小组申报成为试点。2009年12月22日，国务院医改领导小组第五次会议按照兼顾东西、以地市级为主的原则，确定了其中16个国家联系试点城市，包括辽宁省鞍山市、上海市、江苏省镇江市、福建省厦门市、山东省潍坊市、广东省深圳市、黑龙江省七台河市、安徽省芜湖市、安徽省马鞍山市、河南省洛阳市、湖北省鄂州市、湖南省株洲市、贵州省遵义市、云南省昆明市、陕西省宝鸡市、青海省西宁市。
国务院医改领导小组要求，上述16个城市应于2010年4月底前，将各自制定的试点实施方案报送卫生部和国务院医改领导小组办公室备案。此外，其他省份亦应确定省级试点城市，探索公立医院改革。
管办难分开
北京安贞医院副院长、清华大学客座教授周生来认为，公立医院改革的主要方向应该是“去行政化”。此前，正是因为政府对公立医院的行政化管理思路，助长了部分医院管理者的“官架子”，遏制了公立医院的活力，造成了公立医院在效率和服务质量上的不尽如人意，“看病难”正与此有关。
《意见》提出，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，推进职业化、专业化建设，完善院长负责制。周生来认为，这都体现了公立医院改革“去行政化”的思路。但是他也指出，上述描述仍然“羞羞答答”，不够明确和到位。
一位曾看过《意见》讨论稿的人士告诉记者，曾有观点认为应将“取消公立医院院长行政级别”写入《意见》，以凸显“管办分开”，还院长职业管理人的身份。山东潍坊曾推出过这一措施，江苏镇江最新医改方案亦有此步骤。不过，在最终的《意见》中并无此表述。而且按照《意见》，政府在公立医院的人员编制、医药价格、收入分配等方面，仍有相当的控制力。上述人士认为，“去行政化”仍面临不少阻力。
《意见》将“管办分开”解释为“医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开”，并提出要推进医院的属地化管理。多位专家认为，这一表述仍不清晰。例如，何为“监管职能”、何为“举办职能”？所谓“分开”，是像卫生部的医政司和医疗服务监管司一样，在同一政府机构下分设不同部门来履行不同职能，还是像上海的申康医院发展中心、成都的医管局一样，在卫生行政部门之外设立公立医院资产管理机构？显然，后者削弱了卫生行政部门的既有权力。
对此，《意见》提出，“有条件的地区”可以设立专门机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任。在海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心主任、清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心研究员刘庭芳看来，这比以往已有进步。
民营医院前景模糊
推进多元化办医格局，引导社会资本进入医疗服务领域，是公立医院改革中不可或缺的一步，因为这可以促进医院之间的有序竞争，改善服务质量，更可以补政府投入之不足。《意见》也提出：在区域卫生规划和医疗机构设置规划中，“要给非公立医院留出足够空间”；非公立医院与公立医院“享有同等待遇”；各地可按照规划，把部分公立医院转制为非公立医院。
但在周生来看来，实际操作中留给民营医院的空间并不大，既然《意见》一开头就明确了要“坚持公立医院的主导地位”，民营医院恐怕难以真正跟公立医院一视同仁。北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩亦表示，对于何种医院可以引入社会资本，《意见》表述得并不清楚。
刘庭芳认为，只有增加非公立医院的比例，使之上规模，才能带来不同所有制医院之间的良性竞争。然而在现实中，政府举办医院的总资产、诊疗人数均占到全国医院的80％以上。他遗憾地表示，“虽然地方政府一直在做卫生规划”，但规划却未必能做到合理。
补偿机制悬系地方政府
对决策者而言，实现公立医院的“去行政化”、管办分开，涉及政府部门的利益得失，而且难以在短期内拿出“看得见、摸得着”的成绩。也因此，“取消药品加成”这一直观的措施，就成了公立医院改革的热点。
根据卫生部统计，平均每家地级市属的卫生部门综合医院，2008年药品收入为6435.4万元，占其年收入的42.1％。如果扣除药品费，药品获利992万元；即使再扣除因此发生的工资等成本，仍有373万元的利润。平均每家中央属卫生部门综合医院的药品利润更达数千万元。
正是为了获得这部分加成利润，缺少政府直接补助的公立医院向患者出售了大量高价药物，被诟病为“看病贵”之源。根据卫生部2月22日公布的《2009年我国卫生事业发展情况简报》，卫生部门综合医院的住院患者人均药费2541元，占住院医药费的44％，而且这一比例还在上升之中。
《意见》提出，对公立医院因取消药品加成而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。服务收费和政府补助由各地根据医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。
虽然方案明确提出“医疗保障基金支付”的补偿方式，但由于财政投入能力的约束、公立医院“价廉”的定位，其可行性曾受到不少医院管理者的质疑。北京大学政府管理学院教授顾昕认为，该制度如何实施，细节并不明晰，能否实现可持续发展，仍留有疑问。
官方文件此前一直强调用“服务收费和政府补助”来补偿公立医院。但由于提供“价廉的医疗卫生服务”被政府看做体现公益性的关键，北京复兴医院院长席修明认为，大幅度提高医疗服务价格的可能性并不大。
医院院长们普遍将改革的希望寄托于政府补贴。根据方案表述，补贴的主动权在于地方政府。在很多地方卫生官员看来，实行基层基本药物零差价，已经让财政捉襟见肘，更难有余力补助公立医院。据记者了解，一些地方政府态度并不十分积极。顾昕认为，即使试点城市政府愿意提供足够的财政补助来推动改革，其能否向全国上万家公立医院推广，仍是一个未知数。
2009年3月25日，北京通州白庙村，几名尿毒症患者在私自组建的透析室里透析，一位透析者因疼痛忍不住抽搐。因负担不起医院高昂的透析费，他们只能选择自助。
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