来源：第一财经日报
作者：马晓华
医改中最受关注的《关于公立医院改革试点的指导意见》公布，对公立医院及公立医院各大院长意味着什么？这将对公立医院带来哪些挑战？
取消药品加成
——生存的钱哪来？
公立医院，特别是大型三甲医院，以药养医已经成为事实。《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，以公益性为核心，逐步取消药品加成，增设药事服务费，该项费用纳入医保。
俞光岩
全国政协委员、北京大学口腔医院院长
取消药品加成后，医院面临着医务人员积极性怎么调动、重点学科建设等问题。现在要设立药事费，药事费的比例是多少？这对医院很重要。如果政府为基本建设和大型设备提供足够的经费，提高服务收费和药事费以及建设重点学科，才能不降低医务人员的积极性。
翁国星
全国政协委员、福建省立医院副院长
最大的问题就是经费问题。福建省立医院的药品收入占医院总收入50%多。现在增设药事费或提高手术费，即使把手术费提高一倍以上，也补偿不了取消药品加成后的缺口。事实上，手术费不可能提高一倍以上，病人接受不了。
地方政府没钱，现在每年政府给我们医院的费用2000万~3000万元，国家离休人员的工资和福利全管，但是退休人员只给工资，福利还需要从医院出。政府给的钱，在医院每年12亿元的收入中，占的比例很小。
林嘉滨
全国政协委员、北京医院院长
三甲医院是公立医院中最重要的组成部分，也是临床研究、培训教育、突发事件的主力军，同时也是老百姓的主要就医场所。
公立医院在科学研究上，满足了人们的需求，同时也满足了养活自己的需求，但随着人们对健康水平的提高，供需矛盾出现。原因主要是医疗总量不足、布局不合理，另外医保报销比例低，自付高造成的原因。关于医院所有的收费项目价格，都是由发改委物价局制定，并非医院自己制定。
对于公立医院改革，各级领导必须务实，卫生行政部门须正面引导舆论，必须成立有高层领导参与的领导部门，否则各部门的利益很难协调。
董协良
全国政协委员、西安协同医院院长
公立医院自己必须分析问题原因，把账算清楚，为以后的补偿问题提供数据。要遵循公立医院改革的规律，不同地区不同特点，不能急于求成，另外必须有配套措施。
当前部分公立医院在人、财、物等方面还是一笔糊涂账，不仅政府部门没掌握，医院自己也不够清楚。应当以改革为契机，对公立医院进行一次全面普查，摸清公立医院的家底，查清公立医院的财务状况，对资产和收支进行清查核算，为规范今后的收支行为奠定基础，同时创造条件解决公立医院负债问题。
补偿之路——为药事费正名
在很多人的眼中，药事费就是补贴取消药品加成后，对医院补偿的渠道之一。但人们对此都有很多不同的诠释。
黄洁夫
全国政协委员、卫生部副部长
医改方案中提出的“增设药事服务费”，不是在对公立医院取消药品加成补偿后，新增的一条补偿医院或医生损失的途径。探索收取药事服务费，不会让患者在医院看病开药环节多加钱，而是通过医改中同步的医保扩大覆盖面，提高报销比例来负担。
目前的医改方案中，对药事服务费定义尚不清晰。国际上，药事费是对药剂师进行医师处方审核，进行药品调剂、管理等药事服务活动给予的报酬；对医生问诊、给出诊断及治疗方案的劳动价值，是通过处方费体现，应该按照不同层级和科别医生的处方量来定量收取。
无论是药剂师的药事费还是医生的处方费，这不应是政府为弥补药品加成取消，而为公立医院新开辟的一条补偿途径。
取消药品加成后，公立医院的补偿途径只有两条：一是政府财政对公立医院基本建设和大型设备的补偿；二是医疗服务收费，除此之外没有第三条补偿渠道。
在《指导意见》中提到，适当提高护理费、手术费等技术性医疗服务收费，来改革对公立医院的补偿机制。现在一个护士一天的护理费按国家规定只有几元钱；一台需要多科室合作的手术收费仅1000多元，但用大型设备做一项检查，咔嚓一拍，国家定价也是1000多元。
目前不合理的医疗价格体系，应该由多部门合力去改变。
杨利霞
全国政协委员、郑州大学第二附属医院副院长
公立医院改革执行药品零差价，医药分开，现在都在试点，很多政策是否能够到位，将直接关系到公立医院改革是否成功。《指导意见》中所说的医疗服务费的价格体系非常重要，应该有个初步的框架，到底如何定价，要很严格地制定出来，上升到法律保障层面，否则都将成空。
董协良
中央与地方对于公立医院补偿机制的争议，归根结底其实还是钱的问题，至少是钱该投到哪儿的问题。
政府投入不是简单直接投在现有的医院体系上，首先要对现有的资源重新组合，并理顺偿付机制。基层的一级、二级医院，政府增大投入，承担公共卫生、基本医疗、健康教育和健康管理。三级医院可以允许利用优势资源服务高端人群创造收入，补贴公益性的基本医疗服务。将机制理顺了，政府并不需要增加太多投入给三级医院。同时要鼓励更多的社会资本进入。未来的医疗体系应该是一个有序合作的体系，大医院起到“龙头”作用，与基层医院形成合作机制。
体制改革尚需时间
在公立医院诸多方面的改革中，管理体制改革是其中最关键的改革。但由于管理体制改革涉及到政府相关部门职能及其关系以及政府与公立医院院长责权的调整，因而是公立医院改革的难点。
吴明
全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长
目前，政府在公立医院管理方面有两大职能：一是行政管理，一是所有者职能。
但长期以来，政府主要通过行政手段管理医院，但“所有者”职责基本缺位。政府在很大程度上“放弃”了“所有者”的权力，对医院发展、资源配置和利润使用等重大决策以及资产监管等方面基本处于“放任”状态，医院院长既拥有“所有者”的权力也拥有经营权，且权力的使用缺乏制衡。结果导致医院的运行机制在导向上出现偏差，医院发展偏离了政府举办公立医院的目的和社会目标，社会成本加大。
另外，政府部门多头管理，管理职权分散。“所有权”、管理权、监督权等管理职权分散在多个部门，且权责不清，不仅管理成本高，而且是政府很多职能缺位的重要原因。由于政府相关部门之间缺乏有效沟通、协调及合作，严重影响到对公立医院的管理效果。
政府与公立医院之间以资本为纽带的出资人与医院的产权关系严重弱化。政府对公立医院在行政上表现为“超强”控制，而在产权上是“超弱”控制。医院院长通常会出于经济利益考虑采取相应行为，利用政府产权的“超弱”控制形成了事实上的内部人控制来谋取自身的利益，同时又利用政府行政上的“超强”控制转嫁自己的风险。
体制的改革现在启动不了，还需要一段时间。
看病贵能否解决
无论医改怎么进行，它的终极目标是解决老百姓看病难、看病贵问题，但目前进行的医改措施能否真正解决这一问题呢？委员们发表了自己不同的看法。
陈竺
全国政协委员、卫生部部长
医药分家，取消药品加成后，即使增设药事服务费，或提高一些技术性医疗服务收费（记者注：如手术费、护理费），患者在公立医院看病，也会实实在在感觉到医疗费用的下降。因为，卫生部门正与社保部门积极沟通，提高一些基本诊疗的医保报销比例；公立医院改革会同步规范临床诊疗行为，实行按病种付费等多种医疗费支付方的改革，约束医院在定额收取的费用内，为患者提供更合理的药物和诊疗。
黄洁夫
各位医卫界的委员请看看美国出版的《无效的医疗》。在美国，40%的医疗是无效的，很多药不是该吃的却在吃，很多治疗是不需要的却在做，很多手术会使病人更痛苦，也在做。
现在大家都把医改看成一个经济问题，但国家投再多钱，没有合理的诊疗行为，解决不了老百姓看病就医的问题。我是做肝胆外科的，在临床上，很多胆囊结石、胆囊息肉是完全无害的，实际上70%的胆囊结石，是“安静的石头”，并不影响健康，但是现在到医院，都要患者去做手术；还有很多肝血管瘤，也是无害的，但都要做手术。
医改要怎么改？要真抓实干，不能靠忽悠。
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