北京同仁医院垄断患儿眼底检查 被指见利忘义

　　一项关系到许多患儿能否保住眼球乃至生命的新疗法在同仁医院推行。医学伦理和经济效益之间，应如何求得平衡？

　　听说首都医科大学附属北京儿童医院正式开展眼底检查项目，在河北省辛集市娘家的郝培雁松了一口气。

　　这意味着，她年仅一岁零十个月、患有罕见的视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma，下称RB）的女儿申蕊蕊（化名），以后可以在这家医院定期接受眼底检查，从而进行下一步的治疗。虽然女儿右眼已经视力微弱，左眼也只保留些许光明，但能保住眼球以及生命，对于这种恶性肿瘤患者来说，已经是一件不幸中的幸事。

　　此前，3月31日，首都医科大学附属同仁医院突然以短信的形式下发内部通知，禁止为在其他医院治疗的婴幼儿RB患者做眼底检查，并要求在清明节（4月7日）后开始执行。这让不少像郝培雁这样的患者家属陷入恐慌，因为在北京，只有同仁医院和北京大学人民医院拥有婴幼儿眼底照相机（RETCAM）设备，但由于后者的相机已经落后，绝大多数患者都选择在同仁接受定期检查。而不进行眼底检查，患者想去其他医院进行下一步的治疗也就无从谈起。

　　但在恐慌消散之后，围绕着同仁医院停止对院外RB患者进行眼底检查的新规定，以及对院内患者价格昂贵的治疗方法的质疑，却并未完全平息。

　　RB综合治疗方案

　　作为婴幼儿中最常见的恶性肿瘤之一，RB是典型的“眼球杀手”。资料显示，儿童致盲的原因中，这种病占到了二十分之一。

　　大约每2万个婴幼儿中，就有一个RB患者。以此计算，中国每年新增RB患儿大约有1000多例。长期以来，由于缺乏有效的治疗方案，医生不得不摘除患儿的眼球。即便如此，由于肿瘤往往会扩散到脑部等其他部位，仍有一半以上的孩子活不过五年。

　　直到十几年前，加拿大、美国的医生才摸索出一套综合方案治疗RB。经过治疗，虽然晚期患者多数仍难以保住眼球，但95%左右的患儿都能生存下来。

　　这套综合治疗方案，是先通过化疗缩小肿瘤的体积，再应用激光、冷冻等局部方法，对已萎缩的肿瘤进行处理。如果治疗成功，就能保留患儿的眼球，甚至部分视力。

　　这套治疗方案的关键，在于眼底检查和化疗。目前RB的化疗药物主要有三大类，它们各司其职，在杀死肿瘤细胞的过程中扮演着不同的角色。

　　RB由处于不同成长阶段的肿瘤细胞组成。治疗首先使用的是一种对每个生长阶段都具有杀伤力的药物─卡铂（carboplatin）。但是，也有一些肿瘤细胞处于静止状态，对于这些细胞，卡铂的治疗效果很差。所以，医生们使用一种叫做长春新碱（Vincristine）的药物，促使肿瘤细胞同步成长发展到同一阶段，然后再用泊苷类药物把成长到一定阶段的肿瘤细胞杀死。

　　而利用专门的婴幼儿眼底照相机做检查，是治疗的基础。眼底检查既是对之前治疗效果的一种确认，同时也为进一步的治疗指明了方向。因此，每次化疗之前的眼底检查环节，对于最终疗效十分关键。

　　从2006年开始，国内多家医院开始引进这种综合治疗方案，仅在北京市就有同仁医院、北京儿童医院、北京大学人民医院以及武警总院。像申蕊蕊这样的患者，就是这种综合疗法的受益者。

　　在上述开展此项治疗的四家医院中，北京大学人民医院时间最早，早在1997年就开始探索。但由于种种原因，其收治规模一直不大。

　　人民医院眼科中心主任医师梁建宏告诉本刊记者，迄今为止治疗的病例数大概在200多例。

　　目前北京收治RB患者最多的是同仁医院。在接受本刊记者采访时，同仁医院副院长、北京眼科学院院长王宁利透露，去年该院新接收患者突破了200例，几乎占到了中国新增患者总数的四分之一。同仁医院之所以执RB治疗之牛耳，除了其历来以眼科知名，也与该院很早就派医生到国外学习，以及不惜斥资百万采购仪器设备有关。

　　昂贵的化疗

　　2009年11月，河北患儿申蕊蕊确诊RB之后，她的妈妈郝培雁就带女儿投医北京同仁医院。

　　像大多数患儿一样，申蕊蕊要接受共计六次化疗。每次化疗要输液五天。前两天输化疗药物，后三天输营养药物，每次间隔28天左右。

　　随着时间的推移，和不少患者家属一样，郝开始感觉难以支撑。因为每次化疗的费用高达五六千元。这显然让不少家境并不富裕的家属不堪重负。

　　选择在其他医院治疗的患者家庭负担则轻一些。本刊记者获得的儿童医院RB诊疗记录显示，一次化疗费用仅为2000多元。而据知情人士透露，在2007年下半年之前，同仁医院的每次化疗费用一般也在3000元左右，差距并不太大。

　　一些患者家属怀疑，同仁医院RB化疗费用的大幅上涨，或许和泊苷类药物的选择以及添加营养药物有关。

　　在泊苷类药物的选择上，同仁医院选择了替尼泊甘（Teniposide）；而在国内其他医院以及美国、加拿大的很多医院，所选用的则是依托泊苷（etoposide）。目前，替尼泊甘的费用大约相当于依托泊苷的5倍。

　　谈到选择替尼泊甘的原因，同仁医院儿科主任黄东生告诉本刊记者，替尼泊甘是依托泊苷的二代产品，化疗效果肯定会比依托泊苷好。而且，RB与神经母细胞瘤十分类似，其化疗方案也有类似之处，目前在神经母细胞瘤的化疗方案中，替尼泊甘的使用也越来越广泛。

　　但事实上，在RB化疗方案中，替尼泊甘是否优于依托泊苷，迄今并无定论。

　　一位不愿意透露姓名的国内医生告诉本刊记者，根据他们的临床经验，替尼泊甘造成的第二肿瘤发生率要比依托泊苷高很多，选择替尼泊甘并不安全。

　　儿童医院有关专家在接受本刊记者采访时也提醒说，与普通神经母细胞相比，视网膜母细胞无论在致癌基因上，还是治疗方案上，都并不一样，适用于前者的化疗经验，未必适用于RB。

　　在化疗中所使用的营养药物，差别则更大。国内其他医院以及美国、加拿大多数医院，均不在化疗中加入营养药物，而同仁医院则在化疗中加入了大量的营养药物。一些患者家属们认为，这样的改变不但增加了费用，而且也影响了治疗效果。

　　最早提议在化疗中加入营养药的，是同仁医院儿科主治医师张伟令。她告诉本刊记者，每种营养药物，无论是胸腺五肽、参芪扶正还是申捷，对化疗效果都有帮助。同仁医院儿科主任黄东生也补充说，该院儿科在治疗神经、白血病、淋巴瘤等疾病时，也都有很多经验可循。

　　但是，这些营养药之间的相互作用是否会产生不良后果、是否适用于三岁以下的婴幼儿、是否适用于视网膜母细胞瘤的化疗，本刊记者并未查询到相应的科学论文作为支撑。

　　患者是否有选择权

　　在接受本刊记者采访时，两位国际专家也并不支持同仁医院现行的RB化疗方案。

　　加拿大安大略癌症研究所资深科学家布兰达•盖里教授（Brenda Gallie）表示，在其所在的治疗中心，只有当患儿对依托泊苷过敏时，才会使用替尼泊甘作为替代。毕竟，使用依托泊苷的化疗方案已经用了十几年，其安全性得到了充分证明。

　　更何况，替尼泊甘的费用远远高于依托泊苷。她补充说，如果选择替尼泊甘，就相当于增加了患者的费用，“是有违职业伦理的”。

　　至于在化疗过程中添加营养药物，布兰达•盖里教授表示，据她所知，科学上还没有任何证据表明添加营养药物对化疗效果有帮助。相反，营养药物在化疗中甚至有可能带来副作用。

　　另外一位国际RB权威专家、美国洛杉矶儿童医院视网膜母细胞瘤项目主任林•莫非（Linn Murphree）亦告诉本刊记者，他所在的中心只选择已被证实的三种药物作为化疗药物，并没有选择添加任何营养药物。目前，无论是在美国还是在加拿大的医院中，均不会在RB化疗中使用这些营养药物。

　　同仁医院儿科主治医师张伟令对本刊记者解释说，在化疗过程中使用营养药物，只是给患者的建议，并不具有强制性。

　　但多位患者家属均对本刊记者表示，在化疗过程中，他们根本未被告知这些营养药物的具体用途。即使患者家属略有犹豫，医生就会以“别的患者都加”等暗示性语言，加以说服。

　　在本刊记者联系到的多位患者家属中，只有来自河北保定的患儿母亲刘悦红等极少数，在他们强烈坚持下才未给孩子使用营养药物。

　　“我当时也是听说用营养药没什么用，所以要求不用。我是死缠烂打，和医生说好听的，才去掉了营养药；在最后一次化疗时，也把T换成了E。”她解释说。

　　即便如此，六个疗程的化疗，也花去了至少3万元。如今，她只有在老家拼命挣钱，以便能带孩子来北京接受进一步的治疗。

　　也正因为经济上不能承受，从第三次化疗开始，郝培雁就和不少患儿家属一样，离开同仁医院投奔儿童医院。据她所知，从同仁医院陆续流失的RB患者不下40名。

　　两家医院的关系随之日渐紧张。今年3月31日晚，同仁医院眼科主任史季桐以短信的形式给本院医生发布内部通知，要求只给在本院住院化疗的患儿做眼底检查，在其他医院进行化疗的患儿，“一律拒绝做眼底检查，任何人不得越轨。否则一经发现，一定严肃处理决不姑息”。

　　规范与伦理

　　在接受本刊记者采访时，史季桐表示，之所以停止眼底门诊检查，一方面是为了更好地科学管理，控制风险；另一方面，也是为患者考虑，因为只有获得患者的完整资料，才能更好地推进临床科研。

　　同仁医院副院长王宁利也对本刊记者表示，作为科主任，史完全具有做出这种管理规定的权力。

　　或许，同仁医院亦有自己的苦衷。一台婴幼儿眼底照相机的购置费用高达上百万元，而价格主管部门核定的门诊检查的费用仅为几十元。单纯依靠这项收费，显然是要亏本。

　　然而，无论如何，医疗机构不应漠视基本的医学伦理。一旦这些婴幼儿RB患者因无法按期接受眼底检查，导致治疗不能继续进行，终究是个悲剧。

　　在一位不愿透露姓名的医学伦理学专家看来，按照中国国内目前的规定，同仁医院改变化疗方案，以及停止门诊眼底检查，未必一定要经过医院伦理委员会的批准，但仍然应该有相应的规范和程序。比如一旦同行提出更强的反对意见，医院应该组织进行相应的评估。

　　在国际上，类似改变就要规范得多，必须经过严格的批准程序。以美国为例，甚至更换一台诊疗系统所用的电脑，都要经过FDA（食品药品监督管理局）批准。

　　该专家强调，应该给予患者充分的知情选择权。对于婴幼儿，更应该按照国际惯例给予特别的保护。因为儿童既有体质问题，又涉及到未成年人权利保护问题，必须保证“风险是可控的最低水平”。

　　2002年，欧美推出了新千年医师职业精神，中国医师协会亦宣布加入。基于社会公正原则，医生作为有特殊知识和技能的群体，有责任扩大医疗资源的可及性，即让更多的人有机会获得相应的医疗服务，而不是相反。

　　“如果国际上已经有一个公认的基准疗法，你还要提出另一个没有足够证据证明疗效更好的新方法，而且这个方法还更贵，这是不允许的，因为违背了医师的职责。”这位医学伦理学专家说。