新医改下慢病管理模式亟待转变

　　严俊

　　危急的慢性病

　　在医学上，“慢性病”主要指以心脑血管疾病（如高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（如慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。

　　这类病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。

　　2006年卫生部疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心联合出版的《中国慢性病报告》指出，近十年来，中国慢性病死亡人数占总死亡人数的比例呈现持续上升趋势，即由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%。2000年全国死亡人数731万，慢性病死亡数将近600万；其中慢性病已成为城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例分别高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也不容忽视，许多贫困县也已达到60%。在近600万慢性病死亡者中，死亡于心血管疾病250万、肿瘤140余万、慢性阻塞性肺部疾患128万、糖尿病直接死亡9万，分别占总死亡人数的 19.3%、34.0%、17.6%和1.2%。

　　在卫生部2006年发布的《中国慢性病报告》中，尤其是冠心病、中风和慢性阻塞性肺疾病成为中国人口的主要死亡原因之一。其中，根据Sino-MONICA-Beijing研究，每年仅死于中风的人数就高达150万,而且中风患者的再复发率要远高于西方国家。临床数据显示在中风患者中，有高达41.5%的患者在本次发病前有中风病史，这数据更显示了中风二级预防的迫切与重要性。在中国，慢性疾病是影响生活质量和致残的主要原因；同时，为之提供的相应医疗服务占所有医疗保健支出的很大一部分。

　　随着人口老龄化的发展，我国慢性病患者的人数也在不断增加。据来自卫生部门的统计数据，目前我国死亡人口中有70%是缘于慢性病，约25%的城市居民患有慢性病，60%的就诊病人为慢性病人，这也就意味着在中国，慢性病已经成为对公众健康的一个重大威胁。

　　而对于慢性病的防治，一直以来，慢性病患者大多选择去三甲医院，而不是社区医院，导致大医院 “人满为患”，小医院“门可罗雀”，医疗资源分配不均，这根本的原因还是管理理念的偏差，患者对小医院尤其是社区医院硬件水平信心不足。

　　患者自身的健康意识问题，疾病的早期预防可极大程度地降低医疗成本，后期的康复和健康维护也是相当关键的，但这些都需要高危人群建立自我健康管理的意识，在家庭的环境中（医院之外）采取更积极主动的态度。

　　中国疾病预防与控制中心副主任杨功焕认为，慢性病人数量的增加和疾病种类的改变，扩大了医疗资源需求，从而导致“看病难”，也是一个不争的事实。目前，各种导致慢性病上升的危险因素的流行水平正在上升，慢性病在未来几十年还会越来越多。如果不从预防慢性病入手，慢性病的增加导致“看病难”，将成为一个很难解决的问题。

　　新“防线”探索

　　然而对大多数慢性病患者来说，迫切需要完善的、切实有效的三级保健体系，对于公众教育和危险因素控制方面也有待于加强。平均来说，一个慢性疾病患者每年要看三次医生，其中55.3%的患者首先选择的是相对拥挤、不方便且价格较为昂贵的大医院，只有25.1%的人会去社区卫生服务中心。这一问题已经成为医疗改革的重要内容之一。

　　著名心血管专家、北京人民医院心内科主任胡大一教授多次提醒，我国慢性病防治管理中对医务人员的健康教育深度不够、普及面较小，对群众的防治知识欠缺，绝大部分地区还是以大中型医院为主的疾病诊断与治疗服务，重个人、轻群体，重治疗、轻预防，重生理、轻心理等都是存在的现实问题。巨额的卫生资源更多的投向了疾病晚期的被动治疗。“必须要开始转变慢性病防治管理的模式，建立起慢性疾病防控管理的新防线。”胡大一说。

　　世界健康基金会和飞利浦公司共同合作的“慢性病管理”项目2010年6月26日正式在北京启动，双方宣布了本项目在北京的合作医院，分别是北京大学人民医院心内科、首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科和北京大学第一医院的康复科。这些都是北京相当有影响力的三甲医院，具有雄厚的医疗专业水平，他们的参与，将有助于促进和保证“慢性病管理”项目在北京顺利成功地开展。

　　据飞利浦高级副总裁、医疗保健事业部大中华区总经理张文明介绍，世界健康基金会与飞利浦合作的慢性病管理项目，以“共建疾病全程关护模式”为主题，主要针对心血管疾病、中风和呼吸系统疾病这三大慢性疾病领域，旨在通过建立大医院和社区医院的联动，建立一个创新的管理模式，藉此提高医疗机构慢性疾病管理水平，改善患者的诊疗和康复效果，促进慢性病的预防、治疗及康复，并且减轻中国整体医疗系统的负担。

　　慢性病管理“全程关护”

　　“我们秉承‘全程关护’的理念，就是以患者为中心，关注他们在整个健康关护周期中不同阶段的特定需求，包括从预防、筛查、诊断、治疗到健康管理和监测的各个环节。”张文明解释“全程关护”（CareCycle）理念是指对于某一具体疾病，运用整体化的观念来设计并提供对该疾病管理过程的完整的解决方案。飞利浦认为，完整的关护周期包含六个不可分割、相互联系的环节：预防、筛查、诊断、治疗、监测和健康管理。基于“全程关护”的解决方案不仅改善患者的治疗效果，而且提高医疗机构工作效率并实现医疗设备的长期价值，从而提高整个社会的健康水平，降低整体医疗成本。

　　张文明说：“慢性病管理项目的开展，正是我们在疾病预防、治疗和后期跟踪方面进行的一种探索，其成果可以更好地均衡慢性病管理中医疗资源的分布、降低医疗成本、促进慢性病患者的康复。”

　　张文明进一步强调了“全程关护”模式的核心目的就是提升社区卫生服务中心在慢性病管理方面的水平。同时，对患有心脏病、呼吸系统以及脑血管疾病的患者提供健康教育，帮助慢性疾病患者更好地掌握自我保健技能，促进他们严格遵守康复指导，从而提高生活质量。利用世界健康基金会针对培训师进行培训的方法，来培训当地的医疗保健工作者，并给心脏病、呼吸系统和脑血管疾病的患者和家属提供健康教育的机会。

　　而该项目的具体目标是：在选定的二级医院及社区卫生服务中心，改变现有的针对心脏病、中风和呼吸系统的慢性病管理模式，开发出一种创新的、整合的慢性疾病管理模式和体系。在选定的二级医院及社区卫生服务中心，推出“一带三”的慢性病管理机制，即一个三甲医院配合一个二级医院及两个社区卫生服务中心。提供一个有据可依的临床实践模式，来连接三甲医院和二级医院及社区卫生服务中心的医护人员，以改善病人的关护效果。通过对慢性病的综合干预，提高社区卫生服务中心医护人员的知识和技能。

　　另据了解，这个由飞利浦医疗保健为合作项目提供资金和技术支持的项目，世界健康基金会将带来超过50年的国际公共医疗的经验，和医疗保健培训项目的发展计划。飞利浦和世界健康基金会将通过三甲医院、二级医院及社区卫生服务中心和以家庭为基础的康复服务联动的方式，针对心脏病、中风和呼吸系统疾病这三大慢性疾病领域，开发一种创新的、可持续的慢性疾病管理模式和体系，从而提高对患者的诊疗效果，项目为期三年，将在上海、北京、广州和武汉4个城市开展。

　　自2009年6月正式启动以来，已在上海顺利开展了一年，其间取得了许多阶段性的成果，包括：开展了上海4个郊县66个村的高血压患者的健康教育活动，为脑卒中患者建立了居家康复机制，继续了脑卒中患者的登记转诊制度，促使264位脑卒中患者接受了至少5个月的家庭模式的康复治疗。同时，社区卫生中心医护人员的慢性病管理培训也顺利展开。

　　在北京，项目组将在以上这三家医院的辖区内，选择4所社区卫生中心，共同针对慢性病的重点人群开展冠心病的防治、脑卒中的康复医疗拓展以及慢性肺阻塞疾病的居家氧疗与康复活动。同时项目计划为100名脑卒中患者提供康复治疗，加强慢性病患者及其家人的疾病管理能力，改善患者生活质量，减少疾病(尤其是中风)的复发。预计数百名慢性病患者将从项目中受益。另外，针对医护培训上，预期完成4个社区医疗护理人员的慢性病管理培训。

　　胡大一教授表示：“慢性疾病管理项目采用医护人员培训和患者、高危人群健康教育相结合的模式，不仅关注于患者的疾病自我管理，同时更关注于高危人群疾病的预防。两者相结合，将会提高我国慢性病的管理水平。”

　　通过参与这个项目，我们希望将医院的临床专业知识带给二级医院和社区卫生服务中心，加强医院和社区卫生服务中心的沟通和合作。“在新的整合模式中，慢性疾病患者将能够获得持续的、连贯的治疗和康复、预防指导，得到更好的自我管理和风险控制方面的健康教育，并能够就近选择健康服务设施，促进疾病的预防、治疗和康复。”上海交通大学医学院瑞金医院感染病和呼吸病研究所名誉所长、瑞金医院终身教授、主任医师邓伟吾说。

　　世界健康基金会高级副总裁StuartMyers表示：“慢性病管理是我们在全球范围开展的一个项目，其目的是帮助医护人员更好地管理慢性病，并且改善病人的生活质量。此次与飞利浦合作共同开展在中国的项目，我们将充分发挥双方的优势，改善慢性病的预防和治疗效果。这也是与中国医疗体制改革的目标相一致的。”